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肥胖症：你不知道的那些事儿

肥胖症——源于中枢神经系统对体重的控制功能受损^[1]。

是的，你没有听错。

大约三十年前，人类首次发现与单基因肥胖相关的基因，即编码瘦素的 LEP 基因和编码瘦素受体的 LEPR 基因。瘦素，是由白色脂肪组织 (尤其是脂肪细胞)产生的激素，其分泌在空腹状态下减少，在摄入营养后增加。它主要通过激活厌食性神经通路来调节能量平衡，尤其能够刺激下丘脑的多个核团，从而促进饱腹感和减轻体重。

其中，瘦素-黑皮质素通路 (Leptin-melanocortin pathway) 是下丘脑弓状核 (Arcuate nucleus) 和旁正中核 (Paramedian nucleus) 调节饱腹信号和能量消耗的主要参与者 (图 1) 。

图 1. 下丘脑核团中瘦素-黑皮质素通路示意图^[1]。

瘦素释放不足或瘦素信号传导受损会导致营养过剩、能量消耗减少，并最终导致肥胖和其他慢性疾病的发生。当然，长期暴露于瘦素过载状态也不行，会引发中枢性”瘦素抵抗”。类似“胰岛素抵抗”，即使体内脂肪充足且瘦素水平很高，大脑也无法接收到这个信号，导致持续的饥饿感、强烈的食欲和新陈代谢减慢，同样会导致肥胖和其他慢性疾病的发生^[2]。

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盘一盘：那些「抗肥胖药物」！

历史上，许多抗肥胖药物在获批后便宣告失败，其中大多数与心血管不良反应有关，如西布曲明 (Sibutramine) ；或增加自杀风险，如利莫那班 (Rimonabant) ；或导致药物依赖和滥用，如Methamphetamine；由于存在成瘾性或快速耐受性，如Phentermine等药物仅被推荐用于短期治疗 (表 1)^[3]。

表 1. 减肥药物的发展历程。

一、肠促胰素类似物

肠胰激素药物通过刺激胰岛素分泌、减缓胃排空和增加饱腹感来控制血糖和减轻体重。正在进行 II 期临床试验的药物中，近一半是肠促胰素类似物， 其中胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)是基于肠胰激素的肥胖治疗方案的核心靶点^[4]。

『GIP/GLP-1』

动物模型研究表明 GIP 受体激动剂具有厌食作用，且在临床前模型中同时激活 GLP-1 和 GIP 受体比单独激活每个受体能带来更大的体重减轻效果^[5]。Tirzepatida (替尔泊肽，TZP) 就是一种单分子 GIP/GLP-1 双重受体激动剂，基于 GIP 结构，其肽链经过结构修饰，可与 GLP-1 和 GIP 受体相互作用。其对 GIP 受体结合亲和力与天然 GIP 相当，对 GLP-1 受体亲和力比天然 GLP-1 低 5 倍^[5][6]。

GIP拮抗也是一种潜在的肥胖治疗策略，临床前研究表明，它能改善代谢状况并减少食物摄入量 (图 2)。AMG133 是一种单克隆抗体，旨在拮抗 GIP 受体，并与两种修饰的 GLP-1 肽连接，可激活 GLP-1 受体，一项针对超重和肥胖人群的 AMG133 的 52 周 II 期临床试验正在进行中 (NCT05669599)。

『GLP-1/胰高血糖素』

胰高血糖素(glucagon) 由胰腺 α 细胞分泌，其激动剂能减少食物摄入并增加能量消耗 (图 2)。

胰高血糖素受体/胰高血糖素样肽-1受体 (GCGR/GLP-1R) 双重激动剂主要有 Survodutide (BI 456906)、Pemvidutide (ALT-801)、Efinopegdutide (JNJ-64565111) 等。处于早期临床试验阶段的 GLP-1 和胰高血糖素共激动剂作为肥胖症的治疗方法包括 AZD9550 和 LY3305677 (NCT05623839)^[5]。

『PYY』

进食后，肠道 L 细胞会与 GLP-1 共同分泌 PYY (Peptide YY)。分泌后，PYY 会被二肽基肽酶 -4 (DPP-4) 迅速切割成活性形式 (PYY 3-36)，进而作用于神经肽 Y 受体 2 型 (Y2R)。Y2R 受体存在于大脑中，其激动作用可减少食物摄入并增加饱腹感 (图 2)。

长效皮下注射的 PYY 受体激动剂正在进行早期临床试验，作为肥胖症的治疗药物，可单独使用或与 GLP-1 受体激动剂联合使用 (NCT02568306 和 NCT03574584)^[5]。

二、胃肠道脂肪酶抑制剂

目前临床上唯一主流且合法的胃肠道脂肪酶抑制剂是 Orlistat(奥利司他)，是全球首个 FDA 获批的非处方减肥药。该药物是一种饱和衍生物，来源于链霉菌 (Streptomyces toxytricini) 中的内源性利普司他汀 (lipstatin)。它通过抑制胃肠道腔内的胃脂肪酶和胰脂肪酶，减少膳食脂肪的全身吸收。

图 3. 奥利司他调节脂质的作用机制^[7]。

Orlistat 通过可逆性抑制肠道内的胃脂肪酶和胰脂肪酶来治疗肥胖。这些脂肪酶在膳食脂肪的消化过程中起着至关重要的作用，它们将甘油三酯分解成可吸收的游离脂肪酸和单甘油酯。Orlistat 与这些脂肪酶活性位点的丝氨酸残基共价结合，使其失活。脂肪酶的失活阻止了甘油三酯的水解，从而阻碍了游离脂肪酸的吸收。

三、中枢神经系统受体调节剂

FDA 获批的中枢性药物，例如 Phentermine-Topiramate (芬特明-托吡酯，Qsylma) 和 Naltrexone-Bupropion (纳曲酮-安非他酮，Contrave®)，通过调节大脑中的食欲发挥作用^[8]。

此外，Setmelanotide (Imcivree) 作为 MC4R 单靶点激动剂于 2020 年底获批上市，是 FDA 批准的罕见肥胖症突破性药物。另一款 MC4R 靶向药物 Bremelanotide (布美诺肽)，当属老药新用！于 2019 年获批上市后被发现具有减重效果，2025 年 3 月的临床数据显示，Bremelanotide 与 Tirzepatide 联合给药协同导致体重减轻增加。

表 2. 目前国内 (NMPA) 国外 (FDA) 获批的减肥药物^[3]。

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最前沿：新靶点 & 新突破

一、新靶点：SIK 抑制剂

2026 年 6 月 2 日，Nature Communications 杂志发表标题为 "Targeting hypothalamic SIK3 to promote weight loss and improve glycemic control in mice" 的研究^[9]。

研究发现，肥胖小鼠下丘脑中 SIK3 呈高表达。使用抑制剂 GLPG3970 特异性地抑制促食欲 NPY 神经元中的 SIK3 可减少食物摄入，增加能量消耗，并促进白色脂肪组织褐变，从而使小鼠对高脂饮食诱导的肥胖产生抵抗力，显著降低体重和脂肪含量。并且，当 GLPG3970 与司美格鲁肽联用时，减重效果协同。

图 4. SIK3 抑制剂 GLPG3970 单用/联合司美格鲁肽促进体重减轻^[9]。

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小结

总之，抗肥胖药物可谓“百花齐放”。大量基于肠胰激素的药物疗法正在研发中，旨在增强和/或补充 GLP-1 受体激动剂的疗效和作用机制。其他非肠胰激素类药物疗法，如 ActRII 抑制剂 Bimagrumab，ACSL5 抑制剂 LX9851 和生长分化因子 15 (GDF-15) 也在研究中，相信未来减重靶点将更加多元化。

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参考文献

[1] Faccioli N, et al. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2023 May 29;15(2):108-119.

[2] Rosen CJ. Antagonizing the Leptin Receptor in Obesity. N Engl J Med. 2023 Jun 15;388(24):2291-2293.

[3] Müller TD, et al. Nat Rev Drug Discov. 2022 Mar;21(3):201-223.

[4] Kokkorakis M, et al. Emerging pharmacotherapies for obesity: A systematic review. Pharmacol Rev. 2025 Jan;77(1):100002.

[5] Melson E, et al. What is the pipeline for future medications for obesity? Int J Obes (Lond). 2025 Mar;49(3):433-451.

[6] Salvador J. GLP-1-based medications: Mechanisms involved in obesity treatment. Med Clin (Barc). 2025 Jul;165(1):107035. English, Spanish.

[7] Uuh Narvaez JJ, et al. Combined Potential of Orlistat with Natural Sources and Their Bioactive Compounds Against Obesity: A Review. Molecules. 2025 May 30;30(11):2392.

[8] Gudzune KA, et al. Medications for Obesity: A Review. JAMA. 2024 Aug 20;332(7):571-584.

[9] Onda DA, et al. Targeting hypothalamic SIK3 to promote weight loss and improve glycemic control in mice. Nat Commun. 2026 Jun 2.

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