慢性肾脏病诱导动脉粥样硬化

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这是一个非常核心且关键的病理生理学问题。慢性肾脏病（CKD）不仅是肾脏本身的问题，它更是一个强大的、全身性的“血管损伤加速器”，是诱导和加重动脉粥样硬化的独立危险因素。

简单来说，CKD创造了一个“完美风暴”般的体内环境，从多个层面协同作用，急剧加速动脉粥样硬化的发生和发展。其机制可以概括为以下两大类因素的共同作用：

一、 传统危险因素的加重与聚集

CKD患者中，传统的心血管危险因素不仅更常见，而且往往更严重。

1. 高血压：>90%的CKD患者存在高血压。肾脏是血压调节的核心，肾功能下降导致水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，使血压难以控制。

2. 血脂异常：CKD特有的“血脂谱”异常，包括甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低，以及小而密的低密度脂蛋白胆固醇增多。这种脂蛋白更容易被氧化和沉积在血管壁。

3. 胰岛素抵抗与糖尿病：CKD常伴随胰岛素抵抗，而糖尿病又是CKD的首要病因，两者相互恶化，共同促进血管内皮损伤。

二、 CKD特有的非传统/尿毒症性危险因素（这是“诱导”的核心）

这些因素是肾功能下降直接导致的独特内环境紊乱，是CKD患者动脉粥样硬化异常高发的关键。

1. 钙磷代谢紊乱与血管钙化：

• 高磷血症：是CKD，尤其是晚期（CKD 3b期以后）的标志。血磷升高会直接刺激血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化，并在血管壁主动沉积钙磷结晶，导致血管中层钙化。这会使动脉变硬、弹性下降（称为“血管僵硬度”增加），加速动脉粥样硬化斑块的形成和不稳定。

• 继发性甲状旁腺功能亢进：高血磷、低血钙刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素，进一步加重骨盐释放和血管钙化。

2. 慢性微炎症状态：

• CKD患者体内存在持续、低度的全身性炎症。原因包括尿毒症毒素蓄积、氧化应激、肠道菌群失调导致的内毒素入血等。

• ​​炎症因子（如IL-6, TNF-α, CRP）会直接损伤血管内皮，促进单核细胞浸润、泡沫细胞形成，并破坏斑块的稳定性，使其易于破裂。

3. 氧化应激：

• 肾脏清除自由基能力下降，同时体内产生增多，导致氧化-抗氧化系统失衡。

• 氧化应激会氧化LDL（形成ox-LDL，这是致动脉粥样硬化的核心物质），直接损伤内皮细胞，放大炎症反应。

4. 尿毒症毒素蓄积：

• 除了大家熟知的肌酐、尿素氮，一些“蛋白结合毒素”和“中大分子毒素”危害更大，如硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚、同型半胱氨酸等。

• 这些毒素能诱导内皮功能障碍、促进氧化应激和炎症，直接参与动脉粥样硬化过程。

5. 贫血与促红细胞生成素抵抗：

• CKD导致促红细胞生成素产生不足，引起肾性贫血。

• 组织缺氧会代偿性地增加心输出量，加重心脏负担，同时缺氧本身也会刺激动脉粥样硬化相关基因的表达。

6. RAAS和交感神经过度兴奋：

• 这不仅升高血压，还能直接促进血管壁的炎症、纤维化和重构，独立于血压效应之外促进动脉粥样硬化。

总结与临床意义

慢性肾脏病诱导动脉粥样硬化，是一个由“传统危险因素聚集”和“尿毒症性毒素环境”共同驱动的、多因素参与的恶性循环过程。

核心恶性循环链：

肾功能下降​ → 钙磷紊乱、毒素蓄积、炎症/氧化应激​ → 血管内皮损伤、血管钙化、脂质异常修饰​ → 动脉粥样硬化斑块加速形成与不稳定​ → 心血管事件（心梗、脑梗）​ → 肾灌注进一步减少​ → CKD加重

因此，对于CKD患者的管理，绝不能只关注“肌酐”和“尿蛋白”，必须进行全程心血管风险管理：

• 严格控制血压、血脂、血糖。

• 积极管理钙磷代谢：使用磷结合剂、拟钙剂等，将血磷、甲状旁腺激素控制在目标范围。

• 纠正贫血：合理使用促红细胞生成素和铁剂。

• 抗炎和抗氧化治疗：虽然无特效药，但一些手段如他汀类药物、某些活性炭吸附剂等有一定益处。

• 生活方式干预：低盐、优质低蛋白、低磷饮食。

理解CKD诱导动脉粥样硬化的机制，对于打破这一致命连锁反应，改善患者远期预后至关重要。

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