记得毕业后第一天到精神病院工作时的情景。心情紧张不安，甚至有一点恐惧，但又十分好奇。好在我的带教老师是一个风趣健谈的人。他给我讲了许多以前从未听说过的关于精神病人的荒谬故事，不仅很快消除了我的紧张恐惧，还让我对精神病学产生了浓厚的兴趣。记得我好奇地问过一个问题：“精神病人是怎么想事情的啊？”

老师神秘地笑了笑说道：“你得过精神病啊，怎么会不知道的呢？”

我不解地问：“我什么时候得过精神病？”。

老师十分肯定地说：“你当然得过——在梦里，你就是一个不折不扣的精神分裂症！不要以为精神病人是完全没有理智的。其实他们只是在个别问题上和常人想法不一样，比如唐吉诃德，除了风车，他的举止言谈可能与常人毫无二致。”最后老师又用一种充满哲理感的口吻说道：“精神分裂症就像人类的一场难以醒来的噩梦。”

时光荏苒，一晃40年过去了。当年的老师已经故去，我还会经常做梦。人类对精神分裂症这个疾病的认知却是“睡梦犹酣”。几度似将觉醒，却又翻身再入梦乡！人怎么会得精神分裂症？它会遗传吗？自己会不会得病？能治好吗？最后的结局怎样？从古至今人们都期望能够解开这些谜团。今天，这些谜团虽仍未被清晰地打开，但在一次次的猜测中，能清晰地看到人类文明曲折前行的脚印。本文笔者将带领读者追寻这些足迹来一次思想之旅。

一、人神之争

人为什么会得精神病？宗教与古代医学从两种完全不同的视角来进行解释。

基督教认为发疯是因为违背神的意志而遭受的惩罚，或是灵魂不洁而被魔鬼附体。这里强调是“违背神的意志”和“灵魂不洁”，是发疯者罪错在先。从宗教伦理看，不服从神的意志的人受到神的惩罚是理所当然的。这种惩罚常常是非常残酷的，如严刑拷打、火烧、铁烙、水浸等。这些惩罚的宗教意义或是赎罪，或是驱赶魔鬼，最终达到让病人服从神的意志的目的。这样做看上去十分残忍和不人道。但从社会现实看，强力的惩戒客观上可以起到制约精神病人危险行为的作用。也许正因为如此，直到近代世界各地仍普遍存在以宗教的名义对精神病人进行肉体惩罚或消灭的现象。

佛教认为得精神病的原因是前世造的业，或是贪欲妄念所致。和基督教相同之处在于都将病因归咎于“神”、“魔”、“业”、“执念”等超现实的意识体系。不同之处在于佛教并不主张惩罚病人。但它认为病人所有的痛苦是现世的报应或妄念的结果。如果他们因病态行为受到他人的惩罚，也是咎由自取，不是别人的过错。

西方被称之为“医学之父”的希波克拉底（Hippocrates，公元前460-370年）根据希腊自然哲学家恩培多克勒（Empedocles，公元前493或495~432或435年）的观点，认为人体由火、水、土、气四“根”构成，提出了“四体液说”（Humorism）。该学说认为人体内有黄胆汁（chole）、黑胆汁（melanchole）、血液（sanguis）、粘液（phlegma）四种液体构成。血液性干，偏多者乐观开朗；粘液性冷，偏者冷漠迟钝；黄胆汁性热，偏多者暴躁易怒；黑胆汁性湿，偏多者多愁善感。这四种液体相对均衡维持人的健康状态。如果某种体液过多或者过少就会导致人体生病。例如，黄胆汁过多则狂躁，粘液质过多则忧郁。精神病就是这些体液失衡所致。通过放血、峻泄、催吐等方法调节平衡体液是当时治疗精神病的主要手段。

中医认为人体由“金、木、水、火、土”五种物质组成，称为五行。五行与五脏存在一一对应关系。中医利用五行相生相克和脏腑阴阳平衡理论来阐释疾病的产生和变化。五行中任何一种元素的过剩或不足都可导致相对应脏腑的阴阳失衡，进而生病。例如：肝属木，肝木过盛则肝阳上亢，就可出现面红耳赤，急躁易怒的表现。治疗的方式就是使用中药或针灸等方法平肝潜阳。

“五行学说”和“四体液说”都认为精神病的病因在于身体内物质的失衡，与外部超自然的力量无关。表面上看起来宗教与古代医学的解释相互矛盾。但如果将超自然的力量看做“初始动因”，犹如牛顿的“第一推动力”，而在“初始动因”之后过程则可交由医学来解释。这样一来，宗教和医学在逻辑上非但不矛盾，还能互为补充。宗教负责解释为什么会得病，而医学负责解释是怎样得病的。几千年来，宗教与古代医学对精神病的解释并存不悖，相互补充。直到人们找到了真正能够有效治疗精神病的方法，医学才得以无需宗教的加持而独立发展。

二、魔鬼藏在哪里？

如果说精神病是魔鬼附体，那么魔鬼会藏在身体里的什么地方呢？

虽然希波克拉底早已确认，精神现象是人脑的产物。但他的“四体液说”并未明确指出精神病的病变部位在哪里。当时存在许多不同的观点，认为不同器官的病变都可导致精神失常。例如，子宫（hystera）在体内游走可导致情绪失控，精神错乱。这就是“歇斯底里病”（Hysteros）一词的来源。再如，有人认为心是精神活动的场所，心灵位于横膈膜（phrenos）之下。因此-phren这一词根有“精神”之意。

1896年Kraepelin提出早发性痴呆这一术语时，就推测精神分裂症的病理基础在于神经结构的破坏性病变。上世纪30年代，许多研究者都报道了精神分裂症患者大脑皮层第III层，第V层神经细胞坏死、脱失、脂肪变性。但后来的研究发现，在生前无精神异常的被处死的或战死的人的脑组织内也存在神经细胞脱失这类改变（Spielmeyer，1936）。现代的尸体研究发现精神分裂症病人颞叶、额叶及边缘系统（海马、杏仁核及海马旁回）存在脑组织萎缩。尾状核增大。计算机X线断层扫描（CT）和核磁共振（MRI）影像技术研究发现病人存在非进展性脑室扩大及沟回增宽。正电子计算机断层显像（PET）研究表明存在额叶功能低下。但所有这些研究都缺乏特异性证据，即这些病理性改变不一定属于精神分裂症特有，也有可能由其他疾病导致。

中医认为精神活动是心的功能。《内经》有“心藏神”，“心者，君主之官，神明出焉”，“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”等论述。同时还认为，其他器官也与精神活动有关。如《内经》有：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”之说。

直到20世纪初期，许多心理学家仍不认为精神分裂症是脑神经的病变，而是一种功能性障碍。如果用计算机作比喻的话，精神分裂症只是“软件”出了障碍，而不是“硬件”问题。特别是在奥地利精神病医师、心理学家西格蒙德.弗洛伊德（Sigmund Freud，1856~1939）提出精神分析理论后，心理学对精神分裂症病因的解释达到信心爆棚的地步。弗洛伊德认为童年的心理创伤是导致个体患各种精神疾病的基本成因。并发展出了一整套精神分析方法，探索病人童年曾经遭受过的精神创伤，将其从潜意识发掘出来加以重新认知整合，就能治愈疾病。如果无效，则说明分析不正确，可以重新收集资料，再次分析。整个治疗过程可以不断地在“试错”中进行，直到最终治愈。这个过程可以持续几年，甚至几十年，而分析方法本身则是毋庸置疑的。这个过程和中医的辨证施治十分相似。用辨证施治的方法处方用药，有效则说明辨证正确。无效则说明辨证有误。重新辨证施治。不断循环往复，直到病愈。不论治疗是否有效，都不能质疑“辨证施治”这个方法本身是否存在问题。

不无遗憾的是精神分析对精神分裂症的治疗完全无效。直接导致它对精神医学的影响日渐式微。现在精神分析理论在心理学领域还是一支非常重要的流派，但在精神医学界，已经不再它来解释精神分裂症的成因了。

本以为找到了魔鬼躲藏的屋子，就能很快找到魔鬼。但这个屋子实在比我们想象的大太多了，直到今天人们还在寻找。

三、逐个房间的搜寻

对精神分裂症的病因的探究涉及范围十分广泛，包括病前性格、家族遗传、社会环境、生化代谢及感染中毒等。如果把每个领域比作一个房间，那么就让我们挑几个重要的房间去浏览一番吧。

1.病前性格特征

很多学者都注意到精神分裂症病人前常常存在一些特殊的个性特征，如内向、孤独、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。有报道称精神分裂症病人病前50~60%的具有所谓的“分裂性人格”。

从方法学的角度讲，要想证明病前性格与精神分裂症存在因果关系，需要对一群尚未得病的健康人群进行长期追踪观察，若干年后比较不同个性者的发病率，才可能得出因果关系的结论。但对一个发病率不到1%的疾病，需要对很大的样本进行足够长时间的观察才能得出有统计学意义的结论。基本上不具有做前瞻性研究的可行性。迄今报道的都只是一些回顾性的调查，实证力较弱，并且只能提示病前性格与精神分裂症发病有一定的相关性，但不一定存在因果关系。

2.重大生活事件，心理压力和社会因素

在许多文学作品中经常可以见到这样的情节：某人因受到重大灾难的打击，或是在长期超负荷精神压力下不幸患上精神分裂症。但要从科学上证明重大生活事件和心理压力与精神分裂症发病之间的因果关系同样是非常困难的。它需要对大量相关人群进行长时间追踪观察，这样的研究显然不具有可行性。但有大量的断面调查显示，重大生活事件刺激、长期超负荷心理压力以及过度劳累等诸多因素都与精神分裂症发病率呈正相关，都可成为精神分裂症发病的诱发因素。

在社会学和流行学调查中发现诸多社会因素与患病率相关。如调查显示，教育水平、经济状况与患病率成反比；无业或低技术职业人群患病率较高等。这些调查为揭示精神分裂症病因提供了诸多启示。但这些显然都不是导致精神分裂症的元凶。

3.遗传

很早人们就意识到精神分裂症具有遗传倾向。19世纪初法国精神病学家B.A.莫莱尔（B.A.Morel，1809~1873）提出过一个“遗传——退化学说”。他认为精神病的原因归根到底是遗传缺陷导致的退化现象。

早先人们主要通过家族史分析、寄养子和孪生子调查方式研究精神分裂症的遗传性。家系调查发现患者近亲中患病率比一般居民高数倍。特别是父母双方都患精神病时，子女的患病率高约100倍。

双生子研究发现：单卵双生子的同病率大约为50%；异卵双生子的同病率约为10%。双生子中有一人患病的概率是普通人群的35~60倍。

寄养子研究：精神分裂症母亲的孩子，寄养到健康父母的家庭中，其患病率显著高于健康父母的孩子的患病率。

虽然所有的研究都支持精神分裂症具有遗传倾向的论断，但其确切的遗传方式尚不清楚。单卵孪生子的表现不一致；多数精神分裂症病人没有阳性家族史；有阳性家族史者患病风险虽然显著高于普通人群，但总体平均患病率也不超过10%，仍属于小概率事件。基于上述事实，迄今尚不能认定精神分裂症是一种遗传性疾病。

现代遗传学研究已经深入到细胞内，甚至分子水平，对基因的研究取得了令人瞩目的进展。对精神分裂症基因遗传方式提出了多种理论模型：单基因理论模型、多基因蓄积效应理论模型和基因异质性理论模型等。进入21世纪以来，一些专业团队开展了规模越来越大的全基因组关联研究（GWAS），以寻找与精神分裂症显著相关的单核苷酸多态性位点（SNP）。已经鉴定出120个关联基因与精神分裂症显著关联，但每种变异的影响都较微弱，与精神分裂症风险增加不到5%相关。随着计算机数据处理能力越来越强大，基因研究可能会在精神分裂症病因学领域率先获得突破性的进展。

4.神经递质

人的精神活动，从神经生化的角度看，就是由许多称之为神经递质的物质，将一个脑神经细胞的信号传递到另外一个神经细胞的过程。已经发现大约有上百种的中枢神经递质参与人的精神活动。精神疾病本质上就是这个过程出了问题。根据临床和实验室研究结果，人们提出了许多假说。其中最令人瞩目的是多巴胺（DA）功能异常假说、5-羟色胺（5-HT）水平异常假说和氨基酸类神经递质假说。

多巴胺功能异常假说：多巴胺是大脑分泌的一种神经递质。多巴胺受体可被分为D1和D2两种亚型。研究发现几乎所有的抗精神病药物均是多巴胺D2受体的阻滞剂；另一方面，所有可增高多巴胺水平的药物均可导致精神症状的出现。于是有学者提出皮质下脑区，尤其是边缘系统多巴胺功能亢进与幻觉、妄想等所谓阳性症状有关。如果前额叶多巴胺功能低下，则可能与精神分裂症的思维贫乏、情感淡漠、意志减退等所谓阴性症状有关。

5-羟色胺（5-HT）水平异常假说：5-羟色胺最早是从血清中发现的，又名血清素，广泛存在于哺乳动物组织中，特别在大脑皮层质及神经突触内含量很高，它也是一种抑制性神经递质。5-HT_2a受体可能与情感、行为控制及调节多巴胺释放有关。内源性5-HT抑制多巴胺的合成与释放。5-HT_2a受体阻断引起多巴胺释放增加，在额叶皮层与阴性症状改善有关，在基底节的纹状体与锥体外系反应的减少有关。5-HT的抗代谢物麦角酸二乙胺（LSD-25）属于拟精神病药物，能在健康人身上引起一过性精神病性症状。非经典抗精神病药对5-HT_2A受体有很强的拮抗作用。5-HT神经元传递也可以调节多巴胺的激动释放。这些研究结果均显示，5-羟色胺与精神分裂症的病理机制有十分密切的关系。

氨基酸类神经递质（amino acid neurotransmitter）假说：氨基酸类神经递质是指一类有神经递质功能的氨基酸。例如，谷氨酸与天冬氨酸是兴奋性神经递质；γ-氨基丁酸和甘氨酸是抑制性神经递质。中枢氨基酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。谷氨酸是皮质神经元重要的兴奋性递质。谷氨酸功能不足可出现幻觉、妄想、情感淡漠、退缩等症状。抗精神病药物可以增加中枢谷氨酸功能。

由于神经递质在大脑中的含量很少，对其研究的技术难度非常大。血脑屏障的阻碍、大脑不同部位的分布差异、活体与尸体的不同状态、药物作用的影响、测量仪器的误差等诸多因素造成的差异，都可能比疾病引起的变化还要大。因此经常出现研究结果不一致，甚至相互矛盾的情况。目前虽然发现了许多与精神分裂症相关的神经递质改变现象，但要想认清这些改变与疾病之间的关系，还有很多研究工作要做。

四、精神分裂症究竟是一种什么样的疾病？

典型的精神分裂症有幻觉、妄想、错乱的思维和行为等精神症状。幻觉指的是指虚幻的感知觉，如凭空听到声音、看见不存在的东西或闻到不存在的气味道等。妄想指的是一种完全没有任何事实依据的病理性臆想，如无端坚信有人在迫害他、坚称自己是亿万富翁等。在急性发作期病人可以出现狂躁混乱的意识和行为，但在非发作期，病人行为举止可以做到“貌似正常”，甚至隐藏症状。给人以故意装疯卖傻的印象。

精神分裂症的临床表现丰富多样。早期临床医生将其按不同的症状群分别视为不同的疾病。如法国的莫雷尔（Morel，1857）将无外界原因而在年轻时发生的精神衰退的病例称之为“早发性痴呆”（demence precoce）。德国的卡尔鲍姆（Kahlbaum，1871）将一种具有精神障碍并伴有全身肌肉紧张的精神病称之为“紧张症”（catatonia）。法国的赫克尔（E.Hecker，1871）将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为青春期痴呆（hebephrenia）。后来德国精神病学家埃米尔.克雷佩林（Emil.Kraepelin，1896）观察到这类精神病虽然临床表现各异，但却有一些共同特征：大多青春期起病，除了存在各种幻觉、妄想等精神症状之外，它们呈慢性进行性病程，最后的结局都是痴呆。于是他首次将它们归为“早发性痴呆”（dementia praecox）疾病单元。今天，我们仍无法证明这种归类是否真的正确，但这种归类开启了一个认知的新里程——有意识地将这些功能性的精神病放在了同一个视野中进行观察。

在这个新观察视野中取得令人瞩目成就的是克雷佩林的学生，瑞士精神病学家布鲁勒（Eugen.Bleuler，1911）。他通过长期临床观察发现本病的中心问题是思维、情感和意志活动的不协调。即心里所想、情感所向和行为所至处于矛盾状态。于是提出了“精神分裂”的概念。同时他还发现，本病结局并非都以衰退告终。很多病人终生都保持良好的智力水平，甚至痊愈。因而建议用精神分裂症（schizophrenia）名称取代早发性痴呆。这一名称后来被学界广泛采用，并沿用至今。他还总结出精神分裂症的主要精神症状为：联想障碍（association），情感淡漠（affect），矛盾意向或意志缺乏（ambivalence），内向性（autism）。这些症状都是A字母开头，因此称为“4A症状”。

4A症状不足以概括精神分裂症的全部特征。但在众多的精神症状中哪些症状更具有特征性意义呢？德国精神病学家施耐德（Kurt Schneider，1939）发现有些精神症状一旦出现就基本上能够确诊精神分裂症。他把这些具有“一锤定音”价值的症状列为“一级症状”（Schneider's first-rank symptoms）。这些症状包括：思想化声（思维鸣响）；争论性幻听；评议性幻听；躯体影响妄想；思想被夺；思想被插入；思想扩散或被广播；被强加的情感；被强加的冲动；被强加的意志；妄想性知觉。它们在精神科几乎起到诊断标准的作用。

五、诊断标准

精神分裂症缺乏客观的生物学异常的指标。仅凭几条“一级症状”远不能保证诊断的准确性。实际上，精神分裂症的诊断常常十分随意，常常被戏称为诊断的“废纸篓”，当找不到合适的诊断时，就扔到“废纸篓”里。20世纪后很多国家都建立了自己的疾病诊断分类系统，但相互之间存在巨大的差异，很难交流沟通。整个精神病学界是“城头变换霸王旗”，怎一个乱字了得。

二战结束后，美国为了因应二战后退伍军人症候群问题，需要提供更加客观的精神医学概念。但美国精神病学同样面临着疾病分类混乱的尴尬状态。心理健康领域的不同部门使用了四种诊断分类系统。美国精神病协会（APA）决定克服这座“巴别塔”，创建一个大家都可以接受的统一的诊断术语和分类系统。于是他们在《国际致死原因分类系统（ICD-6）》（International List of Causes of Death，ICD-6）基础上编写了第一版《精神疾病诊断与统计手册（DSM-Ⅰ）》（1952）。今天，这个初衷只是一个为医学统计分类服务的手册，却意外地发展成为了当今国际通用的最重要的诊断标准系统。该系统每若干年更新一次版本。现行版本为2013年颁布的第5版（DSM-Ⅴ）。通过DSM中对精神分裂症部分版本更新的复习，可以窥见半个多世纪来对精神分裂症认知变化之一斑。

1.定义

在DSM-Ⅰ中是这样定义精神分裂症的：该术语与以前使用的术语“早发性痴呆”同义。它代表了一组精神病反应，其特征是现实关系和思维形式基本障碍，以及不同程度和混合的情感、行为和智力障碍。这些障碍的特征是强烈的逃避现实的倾向，情绪的不协调，思维中出现不可预测的障碍，退行性行为，以及在某些方面的“退化”。

这个定义还明显带有克雷丕林时期的烙印，将退行、智力障碍作为该病的重要特征。在DSM-Ⅱ（1968）中就基本上看不到这样的印记了。甚至在后来的版本中明确指出，该病一般没有智力障碍。

由于受心理动力学的影响，DSM-1对该病的病理性质持保留态度。根据阿道夫·迈耶（Adolf Meyer，1908）所主张的“精神疾患即患者人格对于心理、社会、及生物因素的反应”的观点，仅用“反应行为”（reaction）来表述。

出于对精神疾病“病因未知”这一事实的考虑，DSM-Ⅲ（1980）放弃了心理动力学观点，不探讨精神疾病的成因，改而使用一套更为客观的诊断术语。将精神分裂症定义为“精神分裂障碍”（Schizophrenic Disorders）。既不完全属于“疾病”（disease），也不属于主观推测的“行为反应”，而是用“障碍”（disorder）进行客观描述。具体定义为：精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，一般无意识障碍和智力障碍，病程多迁延。

DSM-Ⅴ采取的是“宏观定义”策略。只对“精神障碍”做一个总体定义，对具体疾病只进行要素描述，如发病年龄、病程、患病率、性别比例、病前性格、易感因素、家族模式、存在的难题等。它定义道：“精神障碍是一种综合征，其特征表现为个体的认知、情绪调借或行为方面有临床意义的功能紊乱，它反映了精神功能潜在的心理、生物或发展过程中的异常。精神障碍通常与在社交、职业或其他重要活动中显著的痛苦或伤残有关。像所爱的人死亡等常见应激源或丧痛的可预期或文化认同的反应，并非精神障碍。异常的社会行为（例如，政治、宗教或性）和主要表现为个体与社会之间的冲突并非精神障碍，除非这种异常或冲突是上述个体功能失调的结果。”

DSM-Ⅴ还将分裂型人格障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍、精神分裂样障碍、分裂情感性障碍等和精神分裂症都合并在一起，统称为精神分裂症谱系障碍（Schizophrenia Spectrum Disorders）。这似乎是在表明，我们至今对上述精神障碍仍无明确的认识。如其盲目进行定义和分类，不如存疑。

2.症状标准

DSM-Ⅰ和Ⅱ只是描述性地定义了精神分裂症作。但要诊断精神分裂症还需要具体的判断条件。20世纪30年代，天主教牧师托马斯.摩尔（Thomas V. Moore，1930）从华盛顿特区的两个精神病院收集了367名精神病患者的数据。摩尔以及后来其他人对这些资料的分析研究，对选取哪些症状作为诊断依据提供了重要的依据。DSM-III首次推出了精神分裂症的诊断标准。其中包括幻觉、妄想、奇异妄想、思维联想障碍、紧张症以及行为紊乱等6大类症状。至少符合其中一项，即视为符合精神分裂症症状标准。

临床实践发现，不同的精神症状对诊断的价值不一样。比如评论性幻听比偶发的一般性幻听对诊断的价值要大一些。因此，在修改的DSM-III-R中对此作出了调整。特征性较强的精神症状，如评论性幻听、奇异的妄想等，只要出现一项即可；而特征性相对较弱的精神症状，如一般性幻听、妄想则至少需要符合两项。

在以后的版本中对诊断症状条件还做了一些细微的调整，但它本身故有缺陷仍无法克服。例如，对精神症状的判断只能靠病人的主诉和医生的主观判断，缺乏客观的生物学依据，其信度和效度都差强人意。

3.病程标准

在DSM-III中将精神分裂症的病程标准人为地定义为6个月。由于病因和发病机制不明，病程标准只是一个医疗规定，缺乏科学依据。由于治疗的介入，很多病人的精神症状不满6个月完全消失，这样的病人无法给与一个恰当的诊断。因此专为症状符合标准但病程时间不足的情况创造了一个过渡性诊断“精神分裂样障碍”（Schizophreniform Disorder）。

4.严重程度标准

很多精神症状在人群中普遍存在，如激情时的非理智行为、强烈心因下的幻觉，长期疲劳导致的淡漠等。只有当精神症状“足够”严重时，才能被诊断为精神分裂症。但“足够”却是一个非常主观的判断。只能模糊地表述为“工作、社交和日常生活等领域的功能水平明显下降”。尽管后来发展了多种评估量表，但仍未改变其主观判断的实质。

5.排除标准

笔者刚做精神科医生时，对精神分裂症就是一种“排除性诊断”：这个病人不是躁狂症、不是抑郁症、不是……，所以，诊断精神分裂症。直到DSM-III才开始按照精神分裂症自身的判断条件诊断。

6.亚型

精神分裂症的分型基本上是临床医生错觉的产物。各型的特征既没有那么明显，也不稳定，并且对指导治疗和预后判断都价值不大。因此，每次版本更新都对分型进行了简化。DSM-Ⅰ将精神分裂症分为9个亚型：单纯性；青春型；紧张型；偏执型；急性未分化型；慢性未分化型；情感型；儿童型；残留型。DSM-III仅保留了青春型；紧张型；偏执型；未分化型和残留型5个亚型。到DSM-V取消分型。

我国在改革开放后，也曾学习国际通行的方法，组织专家团队，编写了自己的诊断系统《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD）》。至2000年更新到第3版。但基本上是在重复ICD和DSM的工作，现在已经停止更新和使用。

为了规范中医临床诊疗工作，上世纪90年代，中国中西医结合精神疾病专业委员会曾推出过一套精神分裂症中医辨证施治标准，但因其信度和效度太低，业内少有人问津。

六、曲折的治疗历程

1.野蛮治疗时期

从古到今对精神病的治疗方式五花八门，不一而举。其基本的途径就是采用催吐、峻泄、放血等方法使病人身体趋近虚脱，从而达到控制病人兴奋躁动的目的。这些治疗方法貌似有效，但病人身体一旦从虚弱状况恢复，其精神病态也很快恢复。近代的发热疗法、脑手术疗法等看似科学，实际上对病人的身体造成的伤害更大。因此笔者将其统称为“野蛮疗法”。

18世纪，随着人道主义思潮的兴起，精神病人悲惨痛苦的生存状况引起了人道主义先驱者们的关注。法国精神病学家菲利普.派尼尔（Philippe.Pinel， 1745~1826）主持比塞特精神病院工作，到任的第一天就解除了约束病人的锁链。英国的精神病医师约翰.康诺利（John.Conolly，1794~1866）提出了著名的“不约束”观点。还有各国的许多精神病学者和社会活动先驱者，在他们的努力下，精神病人的生存状况逐渐得到了一些改善。由于当时缺乏有效的治疗方法，无法控制病人的精神症状，所以这些先驱者们的工作成效十分有限。

中医历代医家都有治疗精神病的经验记载。例如，《素问•病能论》提出以禁食或服生铁落饮的方法治疗“阳厥”怒狂者。《灵枢》提出针刺经络的方法治疗狂症。汉代医圣张仲景在《金匮要略》中就有很多治疗各种“发狂”记载：奔豚气用奔豚汤以养血平肝，和胃降逆；妇人脏躁证用甘麦大枣汤以养心缓肝；百合病用百合汤以养阴清热，蓄血发狂用桃核承气汤以泄下行瘀。后世又有诸多治疗精神病的方药记载，在此不一而举。但所有这些治疗方法都存在一个共同问题：缺乏科学的验证。其实这也是整个中医面临的问题。尤其到了文革时期，大家只注重从文献记录中寻找、在民间探访所谓的经方、验方，但却缺乏用现代循证医学方法对其进行验证的思想意识和理论知识。文革结束后，有学者对许多经方验方进行了临床对照试验，但遗憾的是至今尚无一个方药得到验证。包括其他诸如针灸、穴位注射、穴位埋线以及电针等疗法，都因缺乏科学依据和实际疗效而被淘汰。

2.休克疗法——一个种瓜得豆的收获

值得一提的是20世纪初两种“休克疗法”：胰岛素休克疗法（Insulin shock therapy）和电休克疗法（Electroconvulsive therapy，ECT）。

胰岛素休克疗法是使用胰岛素引起低血糖休克来治疗精神疾病的一种治疗方法。1928年，一位叫塞克尔的澳大利亚医生被请去医治一位著名女演员，她既患糖尿病又吸毒成瘾，精神严重混乱。塞克尔给她用了大剂量胰岛素后，致使她出现了休克。但神奇的是，当病人从休克中醒来之后，其精神错乱症状明显好转。从此后胰岛素休克疗法就被用于治疗各种功能性的精神疾病。

电休克治疗又称电抽搐治疗，是用一定量的电流刺激大脑，人为制造癫痫发作以治疗精神疾病的一种方法。1935年，匈牙利医师冯.梅杜纳（Von.Meduna）发现精神分裂症与癫痫是两种绝不类同而且相互拮抗的疾病。他使用10%戊四氮快速静脉注射引起痉挛的方法人为地制造癫痫发作，以拮抗精神分裂症。这便是所谓的“痉挛疗法”。1938年，意大利医师乌戈. 切莱蒂（Ugo.Cerletti）和卢西奥.比尼（Lucio.Bini）在痉挛疗法的基础上，又发明了一种更加安全的用电击代替药物产生抽搐的方法，这就是“电休克疗法（ECT）”。现在医学已经证明冯.梅杜纳的观点是错误的，但却“种瓜得豆”，意外地发明了ECT。

由于胰岛素休克风险较高，效果也不理想，不久就被淘汰。但ECT的安全性较好，且对控制急性症状效果“立竿见影”，一直保留沿用至今。但人们对ECT的态度却是一波三折，颇带有戏剧性。

ECT起效的原理和前面提到的那些“野蛮疗法”没有本质的差别，并且看上去比较残忍，因此对它的使用也总是忌惮三分。就和用关机的方法“治疗”计算机病毒，并未删除病毒，开机后病毒很快就会“涛声依旧”的道理一样。ECT醒来后，病人也只能获得短暂的“清醒”。除非继续做ECT，否则大多病人数天后“疯狂依旧”。但大脑不是计算机，不能无限次地“关机重启”，电休克治疗显然不能长期持续使用。实际上，连续使用10次以上，病人就会出现意识恍惚、记忆力难以恢复等不可逆的大脑损伤症状。因此在有效药物治疗发明之前，ECT的使用还是十分有限的。等到抗精神病药物出现之后，由于药物起效比较缓慢，ECT就成为了一种能够快速控制急性危险性精神症状的“开山斧”，非常受临床医生和护理人员的欢迎。此时难免有过度使用，或将ECT作为惩罚不听话病人手段。ECT一度又成了病人谈之色变的恶魔。笔者观察到，病人ECT抽搐发作清醒后，虽然对治疗过程没有记忆，但在相当长的时间内存在一种莫名的恐惧感。

据我国精神医学前辈王祖成教授回忆，在文革时期，ECT曾经被视为“反动学术权威用来残害患病的阶级亲人的工具”而被禁止使用达7年之久。但在当年的医疗条件下，精神病院没有了ECT，就像警察没有了防暴武器，很难想象当年医院病房里是如何控制兴奋躁动病人的。

随着社会文明水平的进步，急性发病的狂躁病人的比例明显减少，抗精神药物疗效提高，加之病人和家属的反对，在世界范围内，ECT的使用频率都在减少。为了减少病人的痛苦和不良反应，又发展出了使用麻醉和肌松剂的“无抽搐电休克治疗”。但ECT的使用频率仍在减少，正在逐渐淡出精神科临床。

3.氯丙嗪——治疗的里程碑

对精神分裂症真正有效的治疗是从氯丙嗪的发明开始的。

1950年，巴黎的外科医生亨利.拉伯里特（Henri.Laborit）在探索抗组胺药物异丙嗪能否减轻休克症状时，偶然发现患者使用异丙嗪之后情绪发生了很大变化，显得平静放松。同年12月，在异丙嗪的基础上，化学家保罗.卡本提（Paul.Charpentier）合成了化合物R_P-4560，也就是日后的氯丙嗪。1952年法国精神病学家吉恩.德雷德（Jean.Delay）和皮埃尔.丹尼克（Pierre.Deniker）首先报道用氯丙嗪治疗8例高度兴奋躁动的病人获得成功。不仅兴奋得到控制，其他精神症状也有好转。结果一出立马在医学界引起轰动。

氯丙嗪（chlorpromazine）也称“冬眠灵”，是历史上第一个能够真实有效治疗精神分裂症的药物。它的发现和应用是精神病治疗的一个里程碑。所以有人将其比喻其为精神科的“青霉素”，人们欢呼氯丙嗪终结了精神疾病治疗的“野蛮”时代。

当欢呼声平静下来之后，氯丙嗪的缺陷开始越来越多的暴露出来。首先是它的疗效不够理想。它的总有效率只有60%左右，并且只是控制症状，属于对症性治疗，不能根治。为了防止复发，病人必须长期服药。一旦停药，复发概率在80%以上。其次是它的毒副反应较大，对心、肝、肾等多器官都有明显的毒副作用。特别是有一种叫“锥体外系反应”的不良反应对临床治疗的干扰最大。这种反应的表现为表情呆滞，流口水，吞咽困难，肌张力增高，身体僵硬，震颤，步态慌张，扭转性痉挛等，病人看上去就像日本电影《追捕》中横路敬二的样子。这不仅让病人感到非常痛苦，还对病人的尊严造成极大的伤害。当时精神科有“治疗窗”之说：医生通过病人是否出现锥体外系反应判断药物是否“足量”。鼓励“足程足量”用药，即要用足够长的时间、足够大的剂量才能达到最好的治疗效果。在这样的理念的引导下，精神科医生普遍习惯大剂量用药，用到病人出现明显的药物反应出现为止。但这个过程对病人显然是非常痛苦，甚至是危险的。临床上时有因药物所致体位性低血压、吞咽困难被食物噎住猝死，或因药源性焦虑自杀，或出现恶性症状群死亡。

继氯丙嗪之后，不断又有新的抗精神病药问世。每种新药开始都声称取得了突破性进展，但在临床使用后发现都存在这样或那的问题。从总体效果看，都未出氯丙嗪之右。因此，从50年代发明到80年代，氯丙嗪一直都是临床治疗精神分裂症首选药。这一时期的精神科医生常常被人们嘲讽为“氯丙嗪医生”。

4．氯氮平——另一个传奇药物

精神分裂症治疗史上另一个具有传奇色彩的药：氯氮平。早在1959年Wander实验室就发现了一种具有神经阻滞效应的三环类药物氯氮平。当时精神病学界有一种观点，认为抗精神病药的锥体外系副作用强弱与抗精神病效果呈正相关。氯氮平因基本上没有锥体外系副作用反而不被人看好，受到冷落。

上世纪80年代，研究发现氯氮平对难治性精神分裂症的疗效明显优于氯丙嗪。但同时也发现，氯氮平有导致粒细胞减少的严重的毒性作用。因而人们对是否使用氯氮平的态度十分纠结。美国FDA直到1990年才批准氯氮平的临床应用，但要求必须在严格的血液检测监控下使用。一旦发现粒细胞减少必须立即停药。尽管这样的限制给医生和病人都增添了许多麻烦，但氯氮平还是很快成为了治疗精神分裂症的首选药。这从一个侧面证明氯氮平综合疗效优于其他抗精神病药。

原以为粒细胞毒性作用是氯氮平其临床应用的最大障碍。但令人感到意外的是，最让病人不愿意接受氯氮平的原因反而是一些原以为不太起眼的不良反应：①流口水，口角总是“垂涎三尺”，特别有病人伤形象；②体重增加：导致严重肥胖，继而引起一系列健康问题；③过度镇静，导致病人终日精神萎靡，意志消沉。

5.赶走魔鬼，找回灵魂

许多病人家属抱怨抗精神病药物赶走了病人的魔鬼，但也带走了灵魂。英国精神病学家Crow（1980）提出阳性和阴性症状假说。他将正常状态下不应该出现的精神活动称为“阳性症状”或“获得性症状”，如幻觉、妄想和行为紊乱等。而在正常状态下应该存在但却缺失的精神活动称之为“阴性症状”或“缺失性症状”，如意志缺乏、情感淡漠和思维贫乏等。早年人们总是将治疗聚焦在明显异常的阳性症状上，容易忽略对阴性症状的关注。在发明了有效地抗精神病药物之后，人们意外地发现，其实阳性症状相对比较容易控制，而阴性症状更加难以应对。如果说阳性症状是中了魔，阴性症状就是丢了魂。

从逻辑上分析，阴性症状有三个可能的来源：①疾病本身造成的病理性改变。单纯型病人（约占总体的2%）发病初起就表现为情感冷漠，意志活动缺失，终日无欲无求，有人形容他们是懒到油瓶倒了都不愿去扶的人。他们的阴性症状最有可能是疾病本身的病理机制所致。②长期服抗精神病药物引起的脑神经功能抑制。所有抗精神病药物都有或强或弱的神经抑制作用。长期大量服用必然会导致意志活动减退，情感反应迟钝。所幸这些反应一般是可逆的，当药量减少后，大多病人的意志和情感活动可以明显改善。③系长期住院所致的社会性隔离表现。长期住院病人最典型的表现是每天除了吃饭睡觉，对任何事情漠不关心、没有兴趣。有学者将这样的状况诊断为“住院综合征”。

对疾病损害所致的阴性症状，至今尚无有效地治疗方法。有学者提出单纯型可能根本就不属于精神分裂症，它最有可能从精神分裂症诊断中独立出去。

对药源性阴性症状，临床医生的策略是改变治疗理念。不再要求“足程足量”，也不追求完全控制阳性症状。而是以最小的剂量，达到让病人学会“带症状”正常生活。只要控制住危险性精神症状，对一般性精神症状持宽容的态度学会应对，而不是非要“赶尽杀绝”。在这样的理念指导下，病人的用药剂量普遍减少，不良反应明显减少，对治疗的合作依从性也大大提高，总体临床疗效得到提高。另一方面，1993年美国FDA批准上市了一种新型抗精神病药利培酮。不仅疗效超过传统抗精神病药物，各种不良反应均明显减少。进入21世纪后，又相继又有奥氮平、喹硫平、阿立哌唑等许多新型抗精神病药问世。现在，药源性阴性症状已经不再是干扰药物治疗的突出问题了。

社会隔离所致阴性症状，不仅是一个医疗问题，也是一个社会问题。自十八世纪末建立大量公立医院，精神病人被送进公立精神病院以来，精神科医院治疗的弊端也逐渐显现，病人与家庭和社区长期隔离，医院里疏忽、虐待病人、卫生条件恶劣等问题导致病人退缩、自闭、社交能力退化，形成如行尸走肉般的“住院综合征”。这种现实状况催生出了一场席卷西方发达国家的大规模精神医疗体制革新运动——去机构化运动（the Movement of Deinstitution alization）。1961年美国总统约翰.肯尼迪签署精神疾病与健康法案（Joint Commission for Mental Illness and Health），令联邦政府授权国家精神健康研究院（National Institute of Mental Health）主导全美精神疾病的防治工作，其目标是使精神疾病患者能够在社区中维持正常生活。1963年，肯尼迪政府推行“社区精神卫生中心法案”（Community Mental Health Centers Construction Act），鼓励能够将医院中的慢性精神病患者转移至社区，使他们能够接受以社区为基础的照顾。

此后数十年间，美国政府先后拨款数十亿美元发展社区为基础的精神疾病照顾方式，接受医院住院治疗的精神障碍患者人数显著减少，数据显示，1955年住院治疗的病人达558992人之多，去机构化运动后，到90年代中期，住院病人减少到仅有约90000人。医院病人减少，大量医护人员将工作的重心转移到家庭治疗和社区康复治疗。所有这些变化，显著的改变了精神病人的生存处境和精神面貌，社会隔离源性的阴性症状也得到了极大地缓解。

我国上世纪80年代也开始学习欧美先进经验，大规模开展精神康治疗，建立了许多院外精神康复机构，如康复工厂、中途宿舍、日间医院和夜间医院等。从治疗的角度看，取得了非常显著的成绩。最大限度地减少了病人的住院时间，有效地提高了病人的社会功能。但这项工作与精神病院的经济利益存在根本性的冲突——社区康复工作做得越好，病人的住院率越低，医院的经济效益损失也越大。因此医院越来越没有了参与这项工作的动力。失去了医院专业人员的支持，到了90年代，各地院外的精神康复工作逐渐消失不见。笔者相信，在后经济改革时代，对精神病人公益性的精神康复治疗肯定会重新受到相关部门的重视。精神康复是精神分裂症病人重返社会、找回灵魂的有效途径。

七、展望

精神分裂症的患病率约为6.55‰。这算不上高发病率疾病。一般也不会直接导致死亡。为什么人们却越来越关注这种疾病了呢？不仅是因为病人在发病期间可能会有伤人或自伤暴力倾向，威胁自身和他人安全。更主要的原因是它极高的精神残疾致残率。所谓精神残疾是指由疾病所致心理障碍和社会功能缺损。大多病人因此而失去正常工作、学习和社交能力。精神残疾在我国疾病总负担中排名第一。占全部疾病和外伤所致残疾所致劳动力丧失的1／5，即每5个丧失劳动力的人中就有一个是精神残疾者，其中以精神分裂症为主。

在现代医学如此发达的今天，我们对精神分裂症的认识还几乎犹如一张白纸，仍有太多的未解之谜——它仍然属于病因未明的一种或一组疾病；对其病理机制仍无可被学界普遍接受的解释；治疗方面虽有一些的进展，但本质上还是对症治疗，仍无有效的根治方法……这些信息都给人一种悲观的印象。

另一方面，现在世界上权威的医疗机构和医药公司都在不遗余力地开发各种新型抗精神病药。平均每两年就有一新药上市。现在临床使用的药物疗效显著，毒副反应大多在可以承受的范围。并且使用方便，很多病人只需要每天服一次药。仅从临床角度评价，一种慢性疾病的缓解率（完全缓解+不完全缓解）已经达到70%。这已经是相当了不起的成绩了。

研究表明，影响精神分裂症预后的除了药物，还有两个重要因素：病人对治疗的依从性和出院后的生活质量。

依从性主要指病人是否能够遵从医嘱长期坚持服药。许多对出院病人发病情况的调查发现，导致发病的最主要的原因是自行停药。停药的原因包括：不承认自己有病、怕被人发现受歧视、药物毒副作用影响、认为自己的疾病已经治愈或为了结婚生育等。一旦自行停药，80%的病人1年内会发病。发病次数越多，疗效越差。疗效越差的病人，自知力越不容易恢复。自知力是指病人意识到自己患病的能力，是精神科医生评估病情恢复程度的一个重要指标。一般而言，只有自知力恢复的病人才会主动配合治疗。所以没有自制力的病人很难遵从医嘱坚持长期服药。

病人出院后的生活质量包括：生活是否稳定、心情是否愉悦、是否能够得到恰当的精神康复训练和心理辅导、是否有人照顾其生活起居以及督促其服药等。而所有这些都是与医学本身无关的条件，但这些条件对疾病预后的影响常常比医疗更为重要。

我有一位美国精神科医生朋友曾经对我说过这样一个观点：越是发达的国家，精神分裂症的预后越差。他们患病后很多都失去了家庭，靠政府把他们养起来。结果让却他们成为丧失自我生存能力的精神残疾人。而在一些相对不发达的国家，精神分裂症病人没有那么好的社会福利，大多需要家庭负担，但他们的社会功能似乎保持得更好一些，被社会接纳的程度更高一些。笔者没有做过这样的跨文化研究，但却从中得出一个个人的观点：过去对精神病人缺乏有效的治疗是一种缺憾，但过度治疗未必都对病人有益。我们的社会可能需要给“精神异常”一定的宽容度，只要不危害到公共和自身安全，不宜过度干预。在病因未查明之前，所谓的“早期预防，早期干预”都带有一定的盲目性，须持谨慎态度。