芬兰：少吸烟可降低致命的中风发病率

诸平

吸烟与癌症

吸烟致癌已经公认。流行病学调查表明，吸烟是肺癌的重要致病因素之一，特别是鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌。吸烟者患肺癌的危险性是不吸烟者的13倍，如果每日吸烟在35支以上，则其危险性比不吸烟者高45倍。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10～13倍。肺癌死亡人数中约85%由吸烟造成。吸烟者如同时接触化学性致癌物质如石棉、镍(Ni)、铀(U)和砷(As)等则发生肺癌的危险性将更高。烟叶烟雾中的多环芳香碳氢化合物，需经多环芳香碳氢化合物羟化酶代谢作用后才具有细胞毒和诱发突变作用，在吸烟者体内该羟化酶浓度较不吸烟者为高。吸烟可降低自然杀伤(NK)细胞的活性，从而削弱机体对肿瘤细胞生长的监视、杀伤和清除功能，这进一步解释了吸烟是多种癌症发生的高危因素。吸烟者喉癌发病率较不吸烟者高十几倍。膀胱癌发病率增加3倍，这可能与烟雾中的β-萘胺有关。此外，吸烟与唇癌、舌癌、口腔癌、食道癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肾癌和子宫颈癌的发生都有一定关系。临床研究和动物实验表明，烟雾中的致癌物质还能通过胎盘影响胎儿，致使其子代的癌症发病率显著增高。

一个每天吸15到20支香烟的人，其易患肺癌，口腔癌或喉癌致死的机率，要比不吸烟的人大14倍；其易患食道癌致死的机率比不吸烟的人大4倍；死于膀胱癌的机率要大2倍；死于心脏病的机率也要大2倍。吸烟是导致慢性支气管炎和肺气肿的主要原因，而慢性肺部疾病本身，也增加了得肺炎及心脏病的危险，并且吸烟也增加了高血压的危险。

若以性别细分，有15%的男性和10%的女性，其死亡原因与抽烟有关。吸烟者中乙型肝炎表面抗原阳性者是普通人群的20倍。而那些既吸烟又是乙型肝炎表面抗原阳性者，其罹患肝癌的几率将是普通人群的120倍。研究证实，吸烟者罹患肝癌的概率是普通人群的1.6倍，而且50%的乙肝表面抗原阳性者是瘾君子，所以如果能将吸烟习惯戒掉，可以减少4成的肝癌发生率。肝硬化的发病率，吸烟者是非吸烟者的1.9倍，如果能戒除吸烟习惯，可以减少5成以上的肝硬化发病率。研究发现，乙型肝炎表面抗原阳性者与吸烟行为会起“协同作用”。我国是个吸烟大国，也是乙型肝炎的高发区，如果人们能将吸烟习惯戒除及预防乙肝病毒感染，将会大大减少肝癌的发病率。

吸烟与环境污染

吸烟不仅危害吸烟者健康，而且会对环境造成污染。有研究表明，每点燃一支香烟，将释放4000种有毒有害物质，除了吸烟者会吸入一小部分之外，还有一部分会释放到环境之中，被废弃烟头中就含有部分毒害成分，包括氨、醋酸、钋（Po）的一种放射性蜕变系列的产物，同位素²¹⁰Po（半衰期t_1/2=134 d）、醋酸纤维素以及塑料材料。尽管单个烟头中的有害成分含量并不高，但由于废弃烟头总量庞大，其对环境的危害不容忽视。据统计，意大利约有1300万吸烟者，每年产生约720亿个废弃烟头，将释放约324 t尼古丁、18亿贝克（Bq)²¹⁰Po(1Bq为每秒中有一个原子核衰变)、1800 t挥发性有机化合物、21.6 t有毒气体、1440 t焦油和12240 t醋酸纤维素。这些废弃烟头往往随生活垃圾广泛散布于环境中，难以无害化处理，因此呼吁人们重视废弃烟头对环境的危害，将其作为有害垃圾与其他垃圾区别对待。此外，小小的烟头往往会成为引起意外火灾的罪魁祸首。烟头虽小，威力甚大。随意的一扔，有可能就是人命关天、造成无法挽回的损失。2004年2月15日，吉林省吉林市中百商厦发生的那场由烟头引发的特大火灾，造成54人死亡，70多人受伤，财产损失400多万元。继吉林“2.15”特大火灾之后，仅仅七八个月，又有两根烟头分别导致两起森林火灾：浙江省石门县的森林烧去了5000多m³；广州白云山烧去1000多m³。

吸烟与中风发病率

英国研究发现，吸烟女性同时服用避孕药，会导致心脏病、中风等心脑血管疾病几率增加10倍。其原因是，吸烟会增加血黏度，更易导致血栓;而避孕药也会使血液变稠。“吸烟+避孕药”双重作用，使发病率又增1倍。另外，烟草中的尼古丁能使心跳加快，血压升高，烟草的烟雾可能是由于含CO的原因，似乎能够促使动脉粥样化累积，而这种情形是造成许多心脏疾病的一个原因，大量吸烟的人，心脏病发作时，其致死的机率比不吸烟者大很多。还有烟气中含有的一些化合物可以导致动脉内膜增厚，胃酸分泌量显著减少及血糖增高等症。

据MedicalXpress网站2016年8月12日报道，芬兰赫尔辛基大学（University of Helsinki）研究人员的最新研究结果显示，减少吸烟会降低中风的发病率。

赫尔辛基大学和荷兰卫生部的研究人员合作研究发现，蛛网膜下腔出血(SAH)的发生率，从1998年的510人下降至2012年的337人，15年内降低了34%。这种趋势可能会与吸烟率的变化有关。芬兰SAH的发病率与其他北欧国家有类似之处。相关研究结果2016年8月12日已经在《神经学》（Neurology）杂志网站发表——Korja M, Lehto H, Juvela S,Kaprio J. Incidence of subarachnoid hemorrhage is decreasing together with decreasing smoking rates. Neurology, 2016. Published online ahead of print 12 Aug, 2016 DOI:10.1212/WNL.0000000000003091

Incidence of most fatal type of stroke isdecreasing rapidly in Finland -- thanks to a decrease in smoking? Credit:Miikka Korja / University of Helsinki

       蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一种类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致，故又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。原发性SAH最常见的病因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。SAH是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%。SAH也是芬兰最致命的中风病症，但是，赫尔辛基大学的此项新研究表明,芬兰的国家烟草政策，似乎是从根本上降低SAH发生率的主要因素。

以前被认为在芬兰大约每年有1000人患SAH，患者大多数为工作年龄段的成年人。其中有半数人会在一年内因病死亡。SAH通常是由脑动脉瘤破裂引起的,导致颅内压突然增加。吸烟是SAH的一种关键风险因素。

2016年8月12日在《神经学》（Neurology）杂志发表的芬兰SAH发生率的变化观测结果，时间段是1998~2012年的15年时间, SAH发生率与吸烟的流行率变化成正比。跟踪研究结果表明,累计共有79083579人-年（cumulative person-years）,涉及到6885名SAH患者。医院外或急诊室突然死于SAH的有1771人，占SAH患者总数的26%。粗估计芬兰全国SAH年度发病率变化为每10万人当中有6.2~10.0人之间,但随着年龄而增加尤其是女性。如70~75岁的女性,SAH的发生率最高(22.5/100000人)。以欧洲标准人口（EuropeanStandard Population，ESP）三年平均水平标准化发病率下降了24%，发病率从1998~2000年的11.7/100000下降到2010~2012年的8.9/100000。1998 - 2012年间每天吸烟下降了30%，这一趋势在年轻一代人中间尤为明显。

据美国25个州的调查，吸烟开始年龄与肺癌死亡率呈负相关。若将不吸烟者肺癌死亡率为1.00时，15岁以下开始吸烟者其死亡率为19.68；20～24岁为10.08；25岁以上为4.08。说明吸烟开始年龄越早，肺癌发生率与死亡率越高。另外，十几岁便学会吸烟的人，比二十几岁才开始吸烟的人，除了更易患癌症之外，患有动脉硬化、心脏病等疾病的比例也高出许多。吸烟损害大脑，使智力受到影响。在烟草的烟雾中，CO含量很高。吸入人体后，与血液中的血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，使血红蛋白不能正常地与氧结合成氧合血红蛋白，因而失去携氧的功能。此外，CO与血红蛋白结合力要比氧气大260倍，而从碳氧血红蛋白中离解出CO的速度又比从氧合血红蛋白中分离出氧的速度慢得多。由于人的大脑对氧的需要量大，对缺氧十分敏感，因此，吸多了烟就会感到精力不集中，甚至出现头痛、头昏现象。久之，大脑就要受到损害，使思维变得迟钝，记忆力减退。这样，必然会影响学习和工作，使学生的学习成绩下降。

芬兰赫尔辛基大学的研究结果显示，在15年内,50岁以下的女性中SAH的发病率下降了45%,而男性中SAH的发病率下降了38%。在同一时期, 50岁以上的女性中SAH的患病率下降了16%,而男性中SAH的患病率下降了26%。在监测期间，年龄为15~64岁的芬兰人吸烟者下降了30%。

赫尔辛基大学的教授、也是此项研究的主要作者之一、同时还是芬兰分子医学研究所的所长亚科·卡普赖（Professor Jaakko Kaprio）说：“在这么短的时间内, 人口水平的任何心血管疾病的发病率下降如此之快，这是很特别的。虽然我们的全国性研究还不能证明其直接的因果关系,但是很有可能是芬兰国家的烟草政策，造成了这种类型的严重脑部出血发病率的下降。”

计算机断层扫描血管造影术(Computed tomography angiography)也被称为CT血管造影术(CTA，CT angiography)是将CT增强技术与薄层、大范围、快速扫描技术相结合，通过合理的后处理，清晰显示全身各部位血管细节，具有无创和操作简便的特点，对于血管变异、血管疾病以及显示病变和血管关系有重要价值。在芬兰脑动脉瘤是比较常见的，如70岁以上的人群中脑动脉瘤患者会达到或者超过10%,但他们中的大多数人永远不会破裂。几十年来,研究人员一直在寻找可以用来识别高危人群的动脉瘤破裂出血的因素,以便治疗。

此项新研究的另一位主要作者、赫尔辛基大学医院（Helsinki University Hospital）的神经外科医生米卡·科杰（Miikka Korja）博士说：“以前的研究已经表明，吸烟是最重要的一种导致动脉瘤破裂的敏感性因素,所以从这个意义上来讲,现在减少吸烟与SAH患病率下降之间的联系并不奇怪。”

不可靠的SAH的发病率统计（Unreliableincidence statistics for SAH）

米卡·科杰博士指出,在大多数国家SAH的发病率是未知的,因为患者立即因为出血在医院外已经死亡，而往往错误地将此类死亡归属于心脏衰竭所致。在芬兰对于医院外发生的死亡，大多数情况下需要进行尸体解剖, 以确认死亡的原因。

米卡·科杰博士说：“根据此项研究,大约四分之一的SAH患者在医院外或急诊室死亡。所有北欧国家他们对于SAH的发病率统计，包括在医院外死亡的患者,已经在很大程度上达到了类似的估计值。然而,在顶级医学期刊上已有反复陈述，假设在芬兰发生SAH的异常大流行,导致芬兰SAH和动脉瘤研究出现异常。但是,我们的此项研究并未支持这种假设。”

吸烟致病机理简介

许多研究认为，吸烟是许多心、脑血管疾病的主要危险因素，吸烟者的冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的发病率均明显升高。统计资料表明，冠心病和高血压病患者中75%有吸烟史。冠心病发病率吸烟者较不吸烟者高3.5倍，冠心病病死率前者较后者高6倍，心肌梗塞发病率前者较后者高2～6倍，病理解剖也发现，冠状动脉粥样硬化病变前者较后者广泛而严重。高血压、高胆固醇及吸烟三项具备者冠心病发病率增加9～12倍。心血管疾病死亡人数中的30%～40%由吸烟引起，死亡率的增长与吸烟量成正比。烟雾中的尼古丁和CO是公认的引起冠状动脉粥样硬化的主要有害因素，但其确切机理尚未完全明了。多数学者认为，血脂变化、血小板功能及血液流变异常起着重要作用。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可刺激血管内皮细胞前列环素（PGI2）的生成，PGI2是最有效的血管扩张和抑制血小板聚集的物质。吸烟可损伤血管内皮细胞，并引起血清HDL-C降低，胆固醇升高，PGI2水平降低，从而引起周围血管及冠状动脉收缩、管壁变厚、管腔狭窄和血流减慢，造成心肌缺氧。尼古丁又可促使血小板聚集。烟雾中的CO与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，影响红细胞的携氧能力，造成组织缺氧，从而诱发冠状动脉痉挛。由于组织缺氧，造成代偿性红细胞增多症，使血粘滞度增高。此外，吸烟可使血浆纤维蛋白原水平增加，导致凝血系统功能紊乱；吸烟还可影响花生四烯酸的代谢，使PGI2生成减少，血栓素A2相对增加，从而使血管收缩，血小板聚集性增加。以上这些都可能促进冠心病的发生和发展。由于心肌缺氧，使心肌应激性增强，心室颤动阈值下降，所以有冠心病的吸烟者更易发生心律不齐，发生猝死的危险性增高。据报告，吸烟者发生中风的危险是不吸烟者的2～3.5倍；如果吸烟和高血压同时存在，中风的危险性就会升高近20倍。此外，吸烟者易患闭塞性动脉硬化症和闭塞性血栓性动脉炎。吸烟可引起慢性阻塞性肺病（简称COPD），最终导致肺原性心脏病。我国是个吸烟大国，普及科学常识，积极宣传吸烟有害健康与公共场所戒烟立法相结合，这对于提高全民健康水平，保护环境意义重大而深远，需要我们从长计议，未雨绸缪。

更多信息请浏览原文或者参考引起蛛网膜下腔出血的原因，环境因素造成的影响比基因因素更常见（ Subarachnoid hemorrhage more commonly caused by environmental factors than genes）。

ABSTRACT

Objective: To determine the nationwide incidence of subarachnoid hemorrhage (SAH) and report nationwide changes in smoking rates between 1998 and 2012 in Finland.

Methods: In this register-based study, we utilized the nationwide Causes of Death Register and Hospital Discharge Register in identifying SAH events between 1998 and 2012. Population statistics in Finland, which were obtained through a database of Statistics Finland, were used to calculate crude annual incidence rates of SAH.For the direct age standardization of crude incidence rates, we used the European Standard Population (ESP) 2013. Data on changes in nationwide smoking rates between 1998 and 2012 were extracted from a database of the NationalInstitute for Health and Welfare.

Results: For the total of 79,083,579 cumulative person-years, we identified 6,885 people with SAH. Sudden deaths from SAH away from hospitals or in emergency rooms accounted for 1,771(26%) of the events. Crude nationwide annual incidence rates varied between 6.2 and 10.0 per 100,000 persons, and increased by age particularly in women. Among 70- to 75-year-old women, the incidence of SAH was highest (22.5 per 100,000 persons). The 3-year average of ESP standardized incidence decreased 24% from 11.7 in 1998–2000 to 8.9 per 100,000 persons in 2010–2012. Daily smoking decreased 30% between 1998 and 2012.

Conclusions: The incidence of SAH seems to be decreasing. This tendency maybe coupled with changes in smoking rates. The incidence of SAH in Finland issimilar to other Nordic countries.