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漫漫“天使”路,我们为患者“身心并护”丨解放军总医院“身心并护”实践案例

已有 2489 次阅读 2019-10-17 15:45 |个人分类:新书快递|系统分类:博客资讯| 身心并护临床实践, 皮红英, 马燕兰, 王玉玲, 科学出版社

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身心并护是医学模式转变的产物,是解放军总医院护理智慧的结晶,更是总医院临床护理实践的总结。多年来,临床护理人员积极应对护理难题,在实践中不断提高专科护理技术和心理护理技能,积极探索先进护理方法,取得了良好效果。


以下是结合临床护理工作实践,总结的合理情绪治疗在脑卒中患者身心并护工作中的应用案例。

 

【概述】


合理情绪治疗(rational-emotive therapy,RET)是20世纪50年代由阿尔伯特·艾利斯(Albert ellis)在美国创立的。合理情绪治疗的基本理论主要为ABC理论,它的理论要点是:情绪不是由某一诱发性事件本身所引起的,而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。当人们坚持某些不合理的信念,长期处于不良的情绪状态之中时,最终将会导致情绪障碍的产生。


不合理的信念有3个特征:绝对化的要求、过分概括化和糟糕至极。


在信息化飞速发展的时代,人们所面临来自工作、学习、社会、家庭、人际关系等层面的压力逐步增加,对于自身健康的关注度与日俱增,同时对于医疗机构的期望值则过高,不能客观接受疾病对自身所造成的不可逆的损伤,产生质疑、焦虑、抑郁情绪障碍,社会适应不良,进一步可能引发医疗护理纠纷。内科疾病具有起病急骤、进展迅速、患者自觉症状明显等特点,且病程较长、身体会存在不可逆转的病理变化,不能完全康复。病情起伏,疗效不显著,患者需要长期治疗和护理。疾病所造成的组织器官的器质性改变已基本修复,进入功能康复阶段后,可能留有后遗症、失用性残疾等。


【病例回顾及特点分析】


患者,男性,50岁,回族,已婚,空军航天专业高级工作人员。因出现左侧肢体无力,中度中枢性面舌瘫2天,收入院。入院后经诊断,确诊为脑栓塞。入院后接受营养神经、改善脑循环及康复功能训练等治疗。既往有高血压、心房颤动病史。

 

患者既往有高血压、心房颤动病史3年,没有自觉不适症状,未接受任何系统、规范治疗,此次入院后脑磁共振检查提示有多处陈旧性腔隙性梗死,均系心房颤动引发栓子脱落所致。入院后对于长期抗凝治疗方案的必要性缺乏正确的认识、对于神经系统功能恢复的程度与进程不满意,出现焦虑、恐惧、情绪低落、思维迟钝、主动性语言减少、烦躁等症状,遵医依从性差。患者系航天专业高级工程师,一直参与完成国家航天工作,并承担空军学院相关专业授课任务。由于职业特殊性的要求,患者具有思维缜密、精准、严谨、追求“零”失误的心理、行为定势,要求为其提供医疗护理服务的工作人员应该具备严谨、细致、专业、敬业的职业素养,医院提供的治疗方案应达到全面、系统、连续、有效的标准。


【护理评估】


针对此病例,责任组进行分析讨论,在全面分析该患者生理心理状态后,认为该患者此次护理的重点与难点问题主要体现在以下3个方面。

 

1、基础病程长,没有自觉不适症状,未接受任何系统、规范治疗。对脑卒中三级防护知识及长期抗凝治疗缺乏正确认识。由于职业习惯养成的原因,希望医务人员能够以严谨、细致、专业的职业素养,提供系统、全面、连续及效果显著的治疗措施。护理的重点是通过有效的沟通技巧,建立信任的护患关系。使用系统的健康教育方式,帮助患者对于自身的健康状况、疾病的起因、诊治、康复及转归进行全面系统的解读,提高治疗依从性。

 

2、查体左侧肢体肌力3级,中度中枢性面舌瘫,伸舌右偏,患者担心会影响未来的生活质量和职业发展。护理的重点是全面评估患者的肢体功能及中枢性面瘫程度,采用药物治疗的同时,启动系统康复训练程序,帮助患者尽早恢复功能。

 

3、患者遭遇疾病这一不良生活事件后,产生了外在形象被改变后,就再也无法登上讲台、不能继续工作、丧失基本社会职能等一系列不合理信念,患者心理测验结果为中度焦虑、轻度抑郁。护理的重点是帮助患者建立正常的认知观念,增强其社会适应能力。正确认识疾病与治疗的关系,提高治愈疾病的信心,提高遵医依从性,使患者正常、愉快地生活,顺利完成治疗,提高生活质量。


【身心并护方案】


1、制订“个体化护理”方案,建立信任关系 

 

首先组成了由责任护士、经治医师、营养师、康复训练师及家属为主要成员的康复训练小组,责任护士作为主要联络人员,制订各级人员的职责与工作范围。其次实施“私人订制”交班制度:将患者的个人喜好、饮食习惯、过敏史、肌力评估、肢体功能位摆放、家属关系情况及交流时的语言禁忌等特殊注意事项分类登记,建立个性化护理档案(表 1)。各班人员落实书面交接,特殊情况例如检查项目安排、化验结果回报等签名核实。再次联系营养室,配制可口的回民膳食,并使用具有伊斯兰风格的餐饮用具盛放食品。与家属合作,在病室内播放患者喜爱的本民族音乐和影视作品。责任护士更为全面地了解患者的情况,充分尊重患者的宗教信仰,营造积极社会支持氛围,满足个性需求,提供更为细致、得体的护理服务,赢得患者的充分信任,为进一步的主动治疗奠定基础。


表1 个性化护理档案



2、采用“信息化宣教”,开展体验教育 

 

为了让患者更为全面系统地了解疾病的预防、治疗及自我保健方法,医务人员在使用图示个体教育的基础上,将脑卒中预防、治疗及抗凝药物的自我监测项目等相关内容拍摄并剪辑成微电影,借助于病区平板电脑宣教系统,以更为形象、直观、可反复播放的形式进行宣教(图 1)。患者左侧肢体肌力3级,经评估具有跌倒风险,护理人员在床头悬挂预防跌倒警示标识,为了使其更好地掌握自我保护的技能,与家人共同观看预防跌倒安全教育短片后,运用“危险模拟”的体验教育,帮助患者寻找不安全的行为方式,并指导正确的行为如体位变化、辅助用具的使用、安全如厕等(图 2)。



图1 科室制作的患者健康教育视频资料



图2 “危险模拟”体验教育

 

3、实施“系统化训练”,严把康复时机 

 

全面评估患者的肌力、肌张力、中枢性面瘫程度,在病情稳定24~72小时后开始主动性康复治疗训练护理。肢体按照卧位—坐位—站位—行走的流程康复训练(图 3)。通过向心性加压缠绕法、冷热交替法及主动和被动运动等方法预防卒中早期并发症。中枢性面瘫,按照舌肌—口唇—鼓腮—发声的流程训练(图 4)。



图3 下肢功能锻炼



图4 认知训练


4、开展“合理情绪治疗”,建立正常认知

 

患者对于神经系统功能恢复的程度与进程不满意,担心会影响未来的生活质量和职业发展,出现情绪低落、少言寡语、焦虑、食欲缺乏、睡眠困难、自我评价低等状况,结合心理测验结果,诊断为一般心理问题。由护理人员与患者协商后,采用“合理情绪治疗”进行心理疏导咨询治疗。通过帮助患者设立行为目标、情绪目标、认知目标,并采用与不合理信念辩论的方法,帮助患者认清其信念的不合理性,进而放弃这些不合理的信念,重新构建合理信念。

 

5、“情景再现体验”,重塑“职业自信” 

 

中枢性面瘫的恢复是一个漫长的过程,有的患者可能存在面肌只能部分恢复功能的情况。根据患者是讲师这一社会角色,护士为其开设了一场角色认领的情景体验。由患者担任指导老师,护理人员担任学生角色。学生准备一个短小的课程演示,通过指导老师对于学生授课效果的点评及指导,帮助患者重塑职业自信。在这个互动体验的过程中,鼓励患者亲属与学生共同承担患者的社会支持系统,通过鼓励、肯定等方式帮助患者巩固疾病恢复期中建立的有关重新恢复职业能力的合理信念。

 

【效果评价】


1、周到护理服务,创建信任护患关系 

 

个体化交班实施后,责任护士对患者的情况有了全面了解,从对患者的称呼到个人物品的摆放皆尊重患者意愿。在使用伊斯兰风格的餐饮用具,将可口的回民膳食送至患者床旁时,患者露出惊喜的眼神和开心的笑容,医务人员收获到了信任的喜悦。医务人员对人文关怀细节的关注、主动友善的问候、温馨体贴的服务、专业标准的操作,赢得了患者及家属的信任与尊重,从而消除了患者对于医疗环境的抵触与质疑情绪,逐步表现出积极的情绪反应,主动与医务人员进行交流,提高了遵医依从性。

 

2、系列健康教育,增强疾病风险防范意识 

 

运用平板电脑的多媒体视频功能进行系统的健康教育,医务人员结合病情进行详细讲解,使患者及家属能够正确认识到患者自身存在的发病高危因素、预防策略和诊治注意事项,特别是长期服用抗凝治疗的自我监测项目,以顺利接受专科治疗方案;同时,将预防跌倒视频宣教中的重点项目结合家居环境和亲属链条,与家人制订调整方案,提高了延伸护理的实效性。

 

3、早期康复训练,提高功能恢复水平 

 

病情稳定24~72小时后指导患者及时进行系统康复训练,把控患侧肢体功能恢复的关键时间窗。通过使用各类康复用具、有效床旁指导、每日功能评估等手段,用不断出现的良性成果,鼓励患者坚持不懈地主动训练,有效防止了偏瘫后肩-手综合征的发生,在力弱侧肢体肌力逐步恢复的同时,中枢性面瘫也得到完全恢复。在出院1个月后的随访工作中,患者已经重返工作岗位,再次登上讲台。

 

4、合理信念建立,支持良性情绪导引 

 

咨询疏导治疗,不仅帮助患者认清并放弃某些特定的不合理信念,同时帮助他们建立合理的思维方式。改变之后所建立起来的建设性信念,包括:“将这次发病看作是一次非常及时的健康警示”“感觉是主观的体验,但是健康与否,应该有科学的诊断和评价标准”“对于学生而言,他们更加注重的是老师的品德与学识,外在形象只能占据一面,而不是全部”“人是具有社会属性的,所以工作不是生活的全部,工作也不是衡量一个人是否有价值的唯一标准”“出血是抗凝药物的不良反应之一,但并不是百分之百会出现,抗凝治疗在我国已经非常成熟,定期复诊、注意观察等都是防控出血的有效手段”“先进与简便并不等同,对于医学来说更强调科学与严谨”。更加令人可喜的是,通过这次治疗,加深了患者与家人之间的沟通与情感,建立了更为有效的社会支持系统。

 

【身心并护感悟】


对于患者而言,生理健康与心理健康同等重要,所以我们要做到“强身护心,身心并护”。通过医务人员个体化医疗护理措施的实施,对患者生理、心理、环境、家庭、社会多维度的关注,使患者的躯体和心灵都趋于健康,帮助患者以全新的自我适应模式再次回归家庭和社会,真正实现了“短期治疗,终生受益”的医治目标。在身心并护实施的过程中,护理人员承担着粘合剂、沟通桥梁及治疗计划推动作用,既是领导者也是实施者,充分考验了护理工作者的临床管理和实操能力,并且在医护团队合作、分工及规范流程上进行了有益的实践。与高质量护理服务相互匹配的护理人员必须具备有效沟通的能力,丰富的专科知识,过硬的专业技术,缜密的思维,敏锐的观察力和敏捷的反应力等。建立相互信任的护患关系,搭建有效的社会支持体系,帮助患者顺利完成社会角色转换,这些对于护理人员而言也是职业价值观的充分展现。



目 录



作 者 简 介



皮红英:主任护师,教授,博士生导师,解放军总医院原护理部部长,中华护理学会副理事长,中国老年医学学会医疗照护分会会长,国务院学位委员会护理学科评议组成员。《中华现代护理杂志》副总编辑,《中华护理杂志》、《护理研究》等杂志编委,获军队医疗成果、教学成果二等奖各1项,中华护理学会科技奖二等奖1项。主持科技部重点研发计划、北京市科委重点项目等课题10余项,发表论文80余篇,主编专著20余部,获国家专利11项。



本文摘编自皮红英,马燕兰,王玉玲主编《身心并护临床实践》第4章部分内容,略有改动。




身心并护临床实践

主编:皮红英,马燕兰,王玉玲

责任编辑:马莉

北京:科学出版社,2019.4

ISBN:978-7-03-061056-0


本 书 特 点


1、护理学科的创新:在国内最先提出“身心并护”这个概念及护理模式。 其内涵就是以人为本,考虑病人的需求,将病人作为一个生理、心理、精神等多层面融合的社会人来对待。


2、护理管理的经验:阐述了合理的护理管理模式及护理人员配置,制定岗位责任制、身心并护工作标准及考核指标,既满足病人对护理的需求又要保证护士的身体健康。


3、身心并护临床路径:例举表格形式介绍身心并护临床护理路径,强调为病人优质服务的护理细节、流程及时间。


4、身心并护实践案例:以6个护理案例分别介绍了合理情绪治疗、沙盘游戏疗法、医护一体化协作、情感账户、交互性支持、管道模拟训练的护理实践方法。



内容简介:


解放军总医院通过多年的理论探索、临床实践,在国内首先提出了“身心并护”护理模式,并用于临床护理实践,为患者提供了优质的护理服务。本书分4章介绍“身心并护”的理论模式,“身心并护”的管理模式和工作模式的具体路径及管理方法,以及“身心并护”实践案例等。内容具有指导性、实用性及经验的可借鉴性。可供医院护理管理人员、临床护士及医学院校的师生参考阅读。


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