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显微阴茎手术(ED血管重建)

已有 836 次阅读 2020-3-11 08:10 |个人分类:泌尿男科|系统分类:科研笔记

显微阴茎手术(ED血管重建)

 

        血管性ED对药物治疗无效时手术任不失为一种可以尝试的方法,但是鉴于总体长期效果不理想,因此手术应慎之又慎。

        腹壁下动脉-阴茎背动脉吻合术适应症是年轻的动脉性ED患者,且不伴有静脉性异常者,全身动脉性硬化不适合。术前准备明确是由于动脉灌注不足引起,海绵体造影增加灌注可以维持勃起(否则可考虑海绵体结构异常不宜行该手术),伴有相关内科疾病应积极控制。手术步骤:腹壁下动脉解剖,取一侧腹直肌旁纵切口,自脐部稍上向下延至耻骨联合,向内侧牵开腹直肌,在外侧缘可见腹壁下动脉,向头部小心分离出约15-20cm长,沿途结扎属支,远端上血管夹;解剖阴茎背动脉,在阴茎背侧根部正中作3-4cm纵切口,逐层切开,两切口间做皮下隧道,结扎背浅静脉,切开BUCK筋膜,在其深面可见阴茎背动脉、静脉和神经,拉直阴茎,沿海绵体沟分离出阴茎背动脉和深静脉;血管吻合,在脐部平面将腹壁下动脉离断,向下翻转,通过皮下隧道拖至阴茎背切口,行端端或端侧吻合,吻合时用显微镜5-10倍下8-0或10-0尼龙线间断无张力吻合,先缝合固定,前后层各3-5针,利用支架防止缝住后壁,结扎最后一根线时移除支架,观察血运通畅,逐层缝合。术中注意保留腹壁下动脉血管周围脂肪,可用利多卡因热敷;分离阴茎背动脉时可用罂粟碱反复冲洗,也可用罂粟碱或肝素生理盐水冲洗血管腔,吻合位置尽可能靠近耻骨联合。术后处理:阴茎固定背伸位,注意血运;抗生素治疗,静点低分子右旋糖苷每天500ml,5%葡萄糖500ml+复方丹参10ml每天静点,口服阿司匹林0.3g每日三次,口服罂粟碱30mg每日三次,共计1周;术后禁欲6周。主要并发症包括麻木、龟头充血症或异常勃起(如果勃起超过5小时,可行海绵体抽吸放血或海绵体局部注射阿拉明0.8-3mg)、狭窄或血栓形成。

        腹壁下动脉-阴茎背深静脉吻合术适应症是动脉性ED或部分以静脉闭合功能不全为主的混合性ED。术前准备包括海绵体注射活性药物无效可以手术,确认腹壁下动脉和阴茎背深静脉无异常,海绵体造影无静脉漏,控制内科疾病,备皮。硬膜外麻醉和仰卧位。手术步骤:腹壁下动脉处理见上步骤。阴茎背深静脉解剖,于阴茎背侧根部做纵切口,两切口之间做皮下隧道,结扎阴茎背浅静脉,中线纵切浅筋膜及BUCK筋膜,沿海绵体沟分离阴茎背深静脉;尽可能向近端分离达悬韧带,可选用近心端不结扎或结扎两种方式;血管吻合,平脐部断腹壁下动脉,血管夹夹住远端自隧道引至阴茎背侧切口;在5-10倍显微镜下用8-0或10-0尼龙线将其与阴茎背深静脉端端或端侧吻合,缝合时先两侧固定,前后各缝合3-5针,利用支架防止缝合后壁,最后一针时拔出支架;成功吻合可见背深静脉明显搏动;之后逐层关闭切口。术中注意血管腔用罂粟碱或肝素生理盐水冲洗,使用血管夹,无张力下吻合,吻合处尽可能接近耻骨联合,防止性交时损伤。术后处理:将阴茎固定于背伸位,注意血运及是否存在过度充血等,如出现可结扎背深静脉;术后用抗生素和低分子右旋糖苷、阿司匹林;重复勃起可吸入亚硝酸异戊酯,如勃起超过5小时应海绵体穿刺或海绵体局部注射阿拉明1-3mg;术后禁欲6周。主要并发症包括麻木、龟头充血症、狭窄或血栓形成。

        阴茎背深静脉包埋术的手术适应症为背深静脉漏为主的静脉性ED,对部分合并静脉漏的混合型ED也有效。术前准备:彩超明确动脉良好;海绵体造影了解阴茎背深静脉走向等;控制内科疾病。硬膜外麻醉和仰卧位。手术步骤:仅靠阴茎背侧根部做4cm长弧形切口,两侧至阴囊,依次切开皮肤皮下组织,剪开浅筋膜和BUCK筋膜,显露筋膜下方背深静脉以及两侧背动脉和背神经;确认背深静脉后显微镜下将其游离1.5cm长,用胶片牵引将背深静脉牵向一侧,如出现静脉破裂,无需结扎;在游离段正下方纵行切开海绵体白膜约1cm,切口两侧修剪成“V”状小切口以利于血管通过;将游离段背深静脉置于白膜下方,用1-0丝线间断缝合白膜切口;如存在两条背深静脉,可结扎较细小一支,包埋较粗静脉,或者同时包埋两条在同一切口;彻底止血,依次关闭BUCK筋膜等。术中应准确辨认动静脉,可在血管表面用一滴罂粟碱,观察有无搏动;缝合时要求海绵体切口不出血和背深静脉出入白膜处不受压迫,保证疲软状态下背深静脉通畅。术后处理:保留尿管3天,注意血运;口服乙烯雌酚减少勃起;禁欲6周。主要并发症包括龟头感觉下降,包皮水肿,可适当加压包扎或30%硫酸镁湿敷。




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