去年10月、11月在学校的支持下，我有幸参加布朗大学医学院为期两个月的临床实习。布朗大学坐落在美国最小的罗德岛州的市府-Providence市，是个美丽的海滨城市。我校前任杨卫校长在此完成了博士教育，如今有幸到老校长以前读博的学府进行学习，自然是欣喜不已。在这两个月时间里，我参与了美国医院里内科医生的日常工作，认识了一些在美国行医的前辈们，并和房东太太、同住的德国小伙伴们建立起友谊，真是学医生涯里一段美好的回忆。

                                                                              空气好的让人嫉妒

1. 还记得自己学医的初心吗

     这次交流给了我一个机会真正接触到原汁原味的美国4+4医学培养模式，也从同住的几位德国交换生口述中略知德国6年医学教育培养。深入交流的美国之旅，让我改变了固有的思维定式，也给我的职业学习生涯带来新的感悟。

     去交流的时候差不多是八年制的最后一年了，心境和刚入学的时候有了很大落差。由于浙大八年制培养计划的特殊性，临近毕业的时候，我们这批当初入学时候的“佼佼者”在如今以科研论文为核心的评价体系下劣势十分明显，而临床上当同龄人已经开始独立值班时我们还要以实习生的身份在各个科室摸爬滚打，我为自己的成长缓慢感到焦虑。

                                                             住所窗外的风景——Providence的秋天

     美国小而精的医生培养制度限制了医生的总数，且美国人崇尚能者多得，医生职业是所有top专业中的top。在美国学医是秒杀计算机金融的存在，家里如果有人当医生，那是光耀门楣的事。我所在的罗德岛医院，外科要求凌晨四五点就到，轮到外科的同学天没亮就得起床去医院。急诊班和国内一样是三班倒，要接收下级医院转诊过来的病人，工作量并不轻松。内科病房好一点，早八点到，下班时间取决于什么时候查完房写完病程。总体来说，虽然病人数量比国内少很多，但医生在每个病人身上投入很多时间，病房里的工作量不比国内轻松。在这里，工作虽然辛苦，但留下的人从来不会一边工作一边抱怨，“你可以选择离开，但是既然留下来了就要对工作负责，不要抱怨”。

     这次轮转碰到attending，fellow们在工作中散发着的对医学事业那种发自内心的热爱，充满激情的工作态度，给我的教育比任何一次课程都要来的强烈。之前的我可能认为是由于医生这个职业在美国是财富、地位和荣誉的象征，自然而然医生们工作也更有动力。但真正接触下来，我发现人家工作根本不是为了挣更多的钱，因为他们已经有很多钱了，支撑他们高强度工作的是兴趣和热爱。手术、查房、带教、开会，全部围绕着提升专业水平开展，行政上的杂事有专门的秘书负责，能纯粹地从事自己喜欢的工作，这让我更加羡慕了。国内对于真正喜欢学医的人来说，要做到一直热爱自己的职业是非常困难的，要吐槽还能写好几篇文章。但我们需要静下来想一想，当初选择学医的初心是什么，是为了追求社会地位和令人羡慕的收入？是为了成为业界巨擘享受同行的敬仰？还是不为良相便为良医的情怀？亦或仅仅作为一份谋生的工作？每个人都有不同的答案，但我们可以尽量保护自己不被这个急剧变化的浮躁社会所影响，真正为了喜欢而不是其他因素去做提升自己的临床学习和科研工作，或许这样我们还能活成自己想要的样子。

2.医学生的成长异同

     德国和美国的医生培养采用统一学制，短暂的接触无法判断哪个培养制度是最好的，但大多有了成熟的传承和发展适应各自的国情。而中国医学生培养最大的缺点就是学制的混乱，我们真的需要五年制七年制八年制专博科博，加上各种2+6，4+4，5+3等培养模式？混乱的学制导致最终进入临床的医生水平良莠不齐。中国处于一个快速变化发展的阶段，或许是这个时代的印记吧。另外一点是中美教材的差异。中国教材编写理念是提纲要点归纳式，能让我们短时间掌握知识点。美国教材是追根溯源+拓展延伸式，事无巨细地介绍推导，非常有助于精读理解，缺点是太厚太贵。

                                                                  房东和同住的德国小伙伴

      我在这边实习的时候组里有布朗大学医学院的学生，也有美国其他医学院过来交换学习的医学生。我实习的岗位是内科，要求8点前到医院，带我的fellow是一个印度人，Sumath，他到医院的时间比我早很多。到医院后，我们开始各自打开电脑看病人当天的实验室化验指标、护士记录的出入量生命体征等，接着fellow自己会先去查房，下午attending查房回报给上级。刚开始，Sumath会带我一起查房，后来他让我独立去我问病人。我管两个病人，需要在下午attending查房的时候汇报，并且负责写这两个病人的student's notes（病程）。查房的时间长短取决于attending的风格。印象较深的是肾内科主任Gary Abuelo，这位慈祥的老爷爷查房非常仔细，也很注重带教，会和我们讨论每个异常指标的变化背后的临床意义，碰到少见的case会让我回去读文献，也会带我们一起看尿检，这边肾内科医生都是自己做的尿常规。查房很多时候从中午开始查，直到晚上6、7点，收获颇丰。而有些attending查房就比较快，带教也不那么仔细，但查房快下班早，哈哈。

     在我们抱怨国内文书工作多的时候，美国医生也在同样经历着巨大的文书工作量。住院的病人如果需要会诊，那么各个专科小组每天都会过来查房，有病人曾开玩笑说他一天要接待四五波医生。以我所在的kidney team为例，一个attending加一个fellow，下面就是我这个交换生还有一个布朗的医学生，我们的角色是学习，几乎不贡献工作量。Sumath作为组里唯一的fellow，每天需要写20多个会诊病人的病程，而学生写的病程仅供自己练习使用。每个病人每天的病程可能有四五份不同团队的医生写的，里面内容包括生命体征、查体、化验指标以及最后的专科诊治方案建议，洋洋洒洒相当于国内的出院记录。而最终治疗方案由管床医生参考各个团队的意见后敲定。notes的最后一部分很难写，需要我们写出鉴别诊断的思路和依据、治疗方案，有的医生也会写上为什么会出现相关症状病理生理方面的知识，他们花了大量精力在文书上，浏览这些notes对我们医学生很有帮助。

     美国的医学教育其实并不完美，但至少保证了生源的绝对优质。来自纽约大学医学院毕业生班的Asheligh抱怨后四年培养中课本知识过得非常快，很多知识点都是浅尝辄止，同为4+4的我深有感触。中国医学生或许能通过自身努力弥补课本知识的不足，我们落后更多的是住院和专科医师培训阶段。美国的住院医师培养阶段是造就医学精英的关键期，一个attending带一个fellow，一对一传授，住院医或者fellowship阶段工作量很大，忙的时候Sumath需要加班到很晚，常以薯片充饥，但这样的训练得到的提升是终生受益的。每天中午都有午餐会议，提供免费的午饭，边吃饭边学习，形式多变，有病例分享、文献阅读报告（通常由一个attending带着一桌fellow读一篇文献）、一些PhD或者MD的成果汇报，有时也会邀请知名的基础医学的教授过来介绍科研成果。每次开会，几乎所有有空的医生都会过来，大家积极性很高，从来没看见过签到表。

                                                          布朗大学校园中的标志建筑——蓝色大熊

   3. 临床工作和学术研究的平衡

     这次交流一个意外的发现是，在国内被严重抱怨的科研文章评价制度，在美国和德国同样是医学生心中的一块大石。年轻医生想要得到提升，特别是在大学附属医院等顶级医院，需要进行科研（发paper）来证明自己的学术能力。美国医院里的临床级别是students、intern(住院医师第一年)、residents（2-8年）、fellows（1-3年）、attendings，但是同样的他们在科研上也有assistant professor、associate professor、professor的区分，这些职称对一个医生的学术地位以及业界知名度有很大帮助。在布朗遇到了汤杰教授，汤杰老师曾经作为嘉宾受邀回国到我博士导师主办的会议上做报告，这次有幸在布朗肾内科再次遇到，真是非常有缘。汤杰教授就曾经参加一个针对研究型医生的MD/PhD program, 在哈佛接受3年的科研训练。我也参观了在布朗任职的庄守纲教授的实验室，与两位优秀前辈的短暂交流中，发现研究型医生是中美顶级医院的共同趋势。

     科研对美国医学生也相当重要，特别是在找工作的时候，在面试时能加分不少。聚会时认识一个布朗的医学生，特别想申请麻省总医院的神外规培项目，但他自述成绩和科研方面（没有paper）没有亮点，很是忐忑，他说有些同学会在医学院阶段去实验室做科研，这样match会更有竞争力。除了科研，有些同学在毕业的最后一年会选择到目标医院相应科室进行轮转，以增加面试官对自己的好感度。纽约大学医学院的Asheligh是我妇产病理科实习的同学，最后一个学期的她要为接下来的26个match面试做准备，几乎是全美飞一遍了。我们一起在布朗实习的时候她正在参加第6个interview。她已经发表了一篇paper，之前的成绩也不错，但是为了保险起见，还是报了很多学校。因为不到面试季结束，大家都不知道最终的结果。

     和我一个同住一个房东家里还有另外4个来自德国Tubingen的第六年的交换生。其中最为健谈的Eric目标是做一名骨科医生，他申请延毕半年，在实验室做了一个课题，以此作为毕业论文，也为了以后能留下大学的附属医院做准备。而另一个Mairia志向为整形医生，她告诉我德国知名大学医学院附属医院的竞争非常激烈，想在里面站稳脚跟需要付出比一般医生更大的努力，里面医生的常态是白天临床，休息时间实验室做科研，这点倒是和国内很像。而Mairia决定以后去一个稍微普通但压力不那么大的医院做整形医生，“there is no point in making a lot of money if you don't have time to spend it”。

   我们甚至还讨论了IF在医生中的影响，结论是德国和中国一样非常看重影响因子，而美国这边相对好一点。我们这些在为SCI和自然基金拼搏的中国医生，在科研这条路上绝对不孤单。

4. 不要把自己当做实习生

   不管是国内外，医生这个职业是“责任”的最佳体现，布朗大学对于出勤的要求很高，虽然没有签到没有查岗，但轮转结束后秘书会给attending们发邮件请他们评价我们的表现，这也作为信用的一个评价。我在门诊轮转时有一天早上跟着一位ABC attending门诊，由于对方祖籍是福建，我们聊得多一些，得知我对基础医学比较感兴趣后，顺道捎我去医学院参观实验室，但那个下午我原本应该留在门诊，我当时觉得没有任何问题，但后来秘书发现我有个下午没在门诊，就问我到底去哪里了，我说明了原由，才没有被记录缺勤。美国人对信用的要求很高，特别是医生，缺勤将会被认为是个很严重的失信行为，这对于高要求的医生是不能容忍的。

妇产科的Mehmet Pinar教授（右2）是我第二个月的指导老师，临走前他请我吃了顿饭并送了我一幅布朗校门的画。Asheligh同学（左2），左3的教学秘书Susan Healey 对我说了人生中很关键的一句话“Maybe you will change your mind and become a gynecologist in the future”。

     第二个月我在women and infant hospital实习，有次组里开会，主题是医院质控方面。我觉得会议很无聊，等当了医生再关注这个也不迟，开始十分钟我就想拉着Asheligh一起走了。而Asheligh她说，“a doctor, who doesn't know how to manage a team, is not a good doctor”。我开始感到很羞愧，我总来都没有用一个医生的标准要求自己，更没有参与到其中，我以前做事情都很功利，对于短期看不到效果的事就不想花时间。繁忙的临床工作中平衡学习、生活是一个难题。特别是对于刚进入临床的小医生，我对于“责任”几乎都没有到位的理解。

     在浙大附属医院轮转时，很多时候分配给实习生的就是写病历写病程、送病人做检查、换药、整理病例，有时候我们觉得一天下来虽然精疲力竭却收获很少，在临床上实习的时候如果碰到我认为学不到东西的工作时，我就老想着敷衍过去早点回去看书看文献。这里我要感谢前几个月在浙大附属医院肾内科轮转时指导我的王耀敏医生，因为准备毕业论文很焦虑，加上以后定的专业方向为妇产科，在临床上我就例行公事般写完病程，对病人的情况漠不关心，当时的我总将自己放在一个实习生的位置。王老师非常严肃地找我谈话，指出了很多不足，不能觉得有上级医生在就万事大吉，在任何情况下，不论发生什么事情，都不能对自己管的病人懈怠，责任就是始终以一个医生的标准要求自己负责地做完应该做的事情。这一路下来，非常感谢那些在我学习道路上给予我帮助和建议的老师们，感谢每一个批评过我的人，因为只有希望我变得更好的人才会肯花时间指出我的不足。 

学生生涯正式结束，小医生的路才更开始，与君共勉。

本文是我短暂交流期间所见所得的一些感悟，与真实情况或许有出入，请各位前辈指正