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急性肾脏疾病和功能不全分级指南

已有 6873 次阅读 2017-4-1 07:37 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| style, color

急性肾脏疾病和功能不全分级指南

急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD）的定义和分级系统

制定统一的急性肾损伤（ AKI）和慢性肾脏病（ CKD）的定义和分级系统，这有利于增加对急慢性肾脏疾病的交流、识别和知晓度，并刺激了该领域的研究。然而，有些肾脏功能和结构异常可能达不到目前急慢性肾脏病的诊断标准，因此，制定一个统一的包括急性和慢性肾脏功能及结构异常的方法至关重要。 2012 年改善肾脏疾病全球预后工作组（ the Kidney Disease Improving Global Outcomes）认识到这一必要性，遂于 2012 年在《急性肾损伤指南的临床实践指南》中对急性肾脏疾病和功能障碍（ AKD）提出了一个操作性更强的定义,这个定义包括了 AKI 和其他新近认识到的不符合目前 AKI 或 CKD 定义的肾脏疾病。最新的评论强调在临床实践中采用这些标准还为时尚早，但应用于流行病学研究可能有益。 AKD的临床特点、发病率、预后、以及新标准应用于病例诊断产生的影响等均需要未来的研究证实。

急性肾脏病和慢性肾脏病的定义及分层

急性肾脏病和慢性肾脏病的定义及分层在过去的 20 年间，在肾脏疾病定义标准化和分层系统上做了大量工作。在 2002 年，肾脏病预后质量倡议工作组（ KDOQI）发表了慢性肾脏病（ CKD）的指南，该指南确立了慢性肾脏病（ CKD）的定义，即估算肾小球滤过率（ estimated glomerular filtration rate, eGFR）减少和蛋白尿持续时间最少 3 个月，并且主要根据 eGFR 水平确立了 5 期分级系统。随后， KDIGO 在《 CKD 的评估与管理指南》中又对 CKD 分期系统进行了修正，该分期系统引入了蛋白尿和肾脏疾病的病因。
在急性肾损伤（AKI）的定义和分级上也曾有过类似的过程。 2004 年，急性透析质量倡议组（ Acute Dialysis Quality Initiative）首次公布了急性肾损伤的诊断和分层标准，即 RIFLE 分级，该分级包括风险（ Risk）、损伤（ Injury）、衰竭（ Failure）、丧失（ Loss）以及终末期肾脏病（ End-Stage Renal Disease）5 级，涵盖了从肾功能轻微损伤或尿量减少到肾衰竭和终末期肾脏病。该标准随后被精炼成一个 3 分期系统，并于 2007 年被急性肾脏疾病网站（ Acute Kidney Disease Network）广为传播。 2012 年， KDIGO《 AKI 临床实践指南》在 AKI 的最新定义和分级系统中强化了这个分级标准，形成了目前使用的 AKI 定义和分级标准。该标准包括血肌酐和尿量的改变，而 CKD 的定义却结合了肾功能改变（如 eGFR）和肾结构性损害的标志物（如蛋白尿）共同组成。
目前的定义和分级系统的优点和局限性
目前的 AKI 和 CKD 定义总的说来很好，均基于强有力的、高级别的研究证据。这些研究表明肾功能实验室检测值的急性改变或持续下降与 AKI 或 CKD 不良临床预后密切相关。这个定义和分级系统已经越来越多地应用于临床实践、科研和公众健康教育上。其益处包括在临床医生中加强了交流，提高了临床医生对 AKI 或 CKD 的识别和知晓率。 AKI 和 CKD 定义的传播还有助于在该研究领域开展更进一步的临床研究。然而，该定义和分级系统也有其局限性。 CKD 定义基于 eGFR 下降，这过高估计了 CKD 的患病率，尤其在老年人中；而过高的 CKD 患病率增加了人们对过度诊断、不必要的转诊和治疗，以及加重经济负担的担心。基于血肌酐和尿量标准的 AKI 分期系统导致 AKI 在病因和预后方面有很大的异质性。一方面目前基于血肌酐的定义可能会导致 AKI 诊断延迟，因为血肌酐的变化是肾脏损伤的晚期指标；另一方面在晚期 CKD 患者中应用血肌酐的轻微变化来定义 AKI 有何临床意义也引起了关注。目前 AKI 和 CKD 的定义和分级系统另一个局限性在于有些患者肾脏结构和功能的改变未能达到 AKI或 CKD 标准。出现这种现象并不奇怪，因为该定义和分级系统是由不同组织的建议发展而来，而不同组织关注的临床综合征也不同。尽管这些肾脏异常标记物未能达到现有 AKI 和 CKD 的定义，仍然需要医疗关注，以避免不良的预后。基于这些理由， KDIGO 2012 年 AKI 临床实践指南工作组对急性肾脏疾病和功能失常提出了一个可操作的定义，同时提出了一个可用于鉴别 AKI 和 CKD 的方法。工作组提出，这个新的定义和分级系统适用于肾脏功能和结构异常达到 AKI 和 CKD 诊断标准的患者，也适用于那些肾脏功能和结构异常达不到现有标准的患者。

急性肾脏疾病（AKD）的标准
急性肾脏病（ AKD）的标准包含 AKI 的定义，但也可以定义为肾小球滤过率（ GFR） <60ml/min/1.73m²持续时间少于3月，或 3 月内 GFR 的下降大于 35%，或者 3 月内血肌酐升高>50%（表 1）。用于识别 AKD的患者的路径见图 1。既往无肾脏疾病或有 CKD 的患者均可进展为 AKD。当患者存在以下情况即被认为出现 AKD：与 3 月前的血肌酐比较，呈现出与原疾病进展不相符的或之前没被识别的 GFR 下降或血肌酐上升。对血肌酐上升（或 GFR 下降）的患者应复查血肌酐，如 AKD 患者 7 天内血肌酐升高大于 26umol/l或者 1.5 倍升高达到目前 KDIGO AKI 定义标准，则可进一步诊断为 AKI。有些患者可能符合 AKD 却不符合 AKI 的标准，从而被划分到既往无确定 AKI 和 CKD 的这一组。既往有 CKD 的患者也可以符合 AKD 的标准，伴或不伴 AKI（图 2）。

对 AKD 概念最初的反应
自从 2012 版 KDIGO《 AKI 临床实践指南》第一次提出 AKD 的概念，美国国家肾脏病基金会 KDOQI和加拿大肾脏病学会(CSN)率先对该指南，尤其是 AKD 概念，发表评论。 KDOQI担心 AKD 这个术语的采用可能会使内科医生和其他临床医师感到困惑，以致他们在评估第一次出现肾脏病的患者时，无心地忽视了其他重要诊断。他们同样担心，由于比较宽泛的疾病都能被分类到 AKD 术语范畴，临床医师可能会直接给病人贴上 AKD 的标签，却没有辨别其潜在的病因。 KDOQI 评论中建议哪些具体的肾脏疾病可被纳入 AKD 的范畴，需要更深入的评估。工作组警告说，这个术语目前还不应该用于临床实践，但可能对流行病学研究有用。CSN的评论也强调，尽管AKD分类方案很重要，且值得进一步研究，但仍然不确定能否应用于临床诊断。与KDOQI工作组评论相似， CSN的评论也强调，当患者患有某些严重的临床综合征，包括急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、动脉栓塞性疾病，以及尿路梗阻时，均可能符合AKD标准。这两个工作组均支持基于AKD概念进行进一步的流行病学研究，但反对现在临床上采用AKD概念，以避免造成混乱，延误了采取适当的临床检查去识别潜在的病因和及时治疗的时机。

已应用 AKD 标准的研究
近期一项对急性和慢性肾脏病检测和分级的系统性回顾表明，目前缺乏 AKD 疾病负担的信息。据我们所知，迄今为止仅一项已发表的研究应用了 AKD 标准。 Chu 等调查了来自于中国且行肾活检的一组病例，这些病例均有急性损伤的组织学证据，并且排除了以纤维化或硬化为主要病理表现的患者。 Chu 等根据可获得的血肌酐测量值，并依据 AKD 标准将患者分为 AKI、 AKD 不合并 AKI、和无 AKI 也无 AKD。与无 AKD 或 AKI 的患者相比，那些达到 AKD 标准的患者肾活检时血肌酐水平较高，住院期间血肌酐峰值也较高。那些达到 AKI 标准的 AKD 患者，血肌酐峰值最高的，需要肾脏替代治疗的可能性最大，并且住院时间最长、花费最多。那些符合 AKI 诊断标准的患者，出院时肾脏功能水平最低，其次是有 AKD 但没有 AKI 的患者。肾活检证据显示， AKI、 AKD 不合并 AKI 和既无 AKD 也无 AKI 的患者病理损伤分布存在不同。 AKI患者急性肾小管坏死常见，几乎是 AKD 不合并 AKI 患者的 2 倍(30.8vs.16.0%)。相较于 AKI 患者而言，AKD 不合并 AKI 患者急性小管间质性肾炎更为常见(52.0vs.30.8%)。在 AKI 和 AKD 不合并 AKI 的患者中，新月体型肾小球肾炎的患病率相似(28.8vs.29.3%)，而同时存在两种以上病变在 AKI 和 AKD 不合并 AKI 组均罕见。这些研究结果提示，那些符合 AKD 标准的患者可能与仅有 AKI 的患者基础肾脏疾病的分布不同。然而，考虑到研究中存在的患者选择偏移，应该谨慎解释这些结果，可能不宜推广到所有 AKD 的疾病中。