路易体痴呆简介（三）

路易体痴呆简介—路易体痴呆的管理

四、DLB的管理

DLB作为神经变性疾病之一，迄今尚没有任何证据表明该病可以治愈，但是有些药物临床验证可以控制症状、改善患者生活质量及延长寿命，起到延缓病情进展的作用，所以DLB应早期识别和诊断，早期进行综合治疗，使病程得到科学的全程管理。DLB常常合并以下情况：严重的患者可因吞咽困难致营养不良；因运动和平衡障碍，易于跌到摔伤及骨折；因长期卧床，易于产生褥疮和下肢静脉血栓；吞咽困难和运动不能会导致肺部感染和心衰，多数患者最终死于上述并发症。全程管理包括有效的药物治疗和非药物治疗，后者还包括有氧功能锻炼、科学地膳食营养管理、患者和照料者的教育及关怀。

药物治疗：

DLB的药物治疗比较复杂，对于许多神经科医生，精神科医生，老年科医生和综合医院内科医生都是一个挑战。它通常采用多种治疗模式，或多个药理学治疗靶点，一般包括抗帕金森病的运动症状，抗痴呆治疗，抗精神症状和自主神经功能障碍等对症治疗。由于目前没有有效药物被批准能治愈DLB，所以我们应用的各种药物仅为对症治疗。

1.抗帕金森病的运动症状治疗：左旋多巴单一疗法常首选用于治疗DLB，大约有50%的病人会有改善。该药应从小剂量开始，缓慢加量至能缓解50%以上症状所需的剂量后维持治疗。由于此类药物易于引起意识紊乱和精神症状，所以使用时应当小心，最好不用抗胆碱能药物。

2.抗精神症状药物治疗：DLB视幻觉最常见，也常常伴有谵妄、焦虑、抑郁、和行为异常。轻度患者无需治疗，如需要药物治疗时，一般应选用胆碱酯酶抑制剂或非典型抗精神病药物。开放药物研究证实胆碱酯酶抑制剂能改善DLB的精神症状，而一项随机安慰剂对照临床研究仅证实卡巴拉汀治疗可以减少视幻觉的发生频率和程度，甚至可以改善认知功能^[15]。当需要应用非典型抗精神病药物时,临床上一般选用奎硫平，氯氮平和阿里哌唑等，由于典型抗精神病药物的药物副作用较多，而且多数患者对这类药物有超敏反应，可能明显加重患者的精神症状^[14]， 因而不建议应用。应当注意到，长期大量应用非典型抗精神病药物也有潜在的严重副作用，增加心、卒中风险、和死亡率，还加重帕金森病的症状和认知损害，因此，临床上要慎用，在谨慎评估利弊后，可以应用小到中等剂量，但要在严密的监护下维持最短的疗程，并需要与照料者协商，有可能的话和患者本人商量用药。

3.抗痴呆药物治疗：DLB患者的脑内ACH浓度下降，较之于AD患者，DLB患者接受胆碱脂酶抑制药物效果更好，患者的认知波动会下降、警觉性会提高、记忆也会改善。

尽管目前尚未有美国FDA批准用于治疗DLB患者药物，但是临床研究证实了某些胆碱脂酶抑制药物的临床效果。安慰剂对照RCT研究提示艾斯能治疗DLB有一定疗效，此外还有短期^[16]和长期的开放试验均得到一致的结果。系列开放试验表明多奈哌齐治疗DLB亦有效^[17]。加兰他敏仅有初步的开放试验结果。在DLB抗痴呆药物治疗中，如果治疗药物突然停止会出现神经、精神症状的反跳现象^[18]，所以建议胆碱酯酶抑制剂治疗有效的DLB病人不要轻易停药或换用其它胆碱酯酶抑制剂。治疗后患者的淡漠、焦虑、注意力差、幻觉、妄想、睡眠障碍和认知障碍均会不同程度改善。总体而言，三种可用的胆碱酯酶抑制剂的作用相仿，治疗用量比AD量大^[16], 治疗过程中部分病人帕金森病的体征可能会一过性加重，尽管不影响整体疗效，但仍需谨慎观察，一旦出现严重运动症状，应考虑停药。为避免胆碱酯酶抑制剂的胆碱能样不良反应如恶心、呕吐、食欲减退，腹泻和嗜睡，建议采用药物剂量滴定法或与食物同服。胆碱酯酶抑制药物会增加直立性低血压、跌倒和晕厥的风险，与DLB本身具有植物神经功能障碍分不开，应当注意并加以防范。

美金刚作为谷胺酸盐的拮抗剂，已被美国FDA批准用于治疗中重度AD患者，但尚未批准用于治疗PDD和DLB。研究认为美金刚能够改善DLB的认知功能和神经精神症状，一项多中心双盲安慰剂对照的研究中，对72例DLB或PDD患者进行为期24周的治疗，接受美金刚治疗的患者临床总体印象评分优于安慰剂^[19]，另一项研究也表明，接受该药治疗的患者在2项重要的检查工具临床总体印象评分（美金刚对安慰剂，3.3比3.9），和神经精神量表评分（美金刚对安慰剂，-4.3比1.7）进行评价时有明显改善^[20]。目前，美金刚治疗DLB的临床资料相对较少，少数报告显示其治疗作用不确定，且有加重妄想和幻觉的危险^{[21, 22]}。临床有待进一步研究和验证。

4.情绪异常及睡眠障碍治疗；DLB抑郁症状很常见，关于该症状的临床合理治疗方案比较缺乏。目前5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）被推荐用于抑郁症的药物治疗，三环类抗抑郁药和抗胆碱能作用的药物应避免使用。睡眠障碍如RBD相关睡眠行为异常者可以睡前服用氯硝西泮0.25mg治疗，褪黑激素（melatonin）3mg和奎硫平12.5mg等，他们应逐渐加量，并监测疗效和相关不良反应^[14]。还有文献报道褪黑素睡前3mg与氯硝西泮联用更有效^[23]。胆碱酯酶抑制剂可能也会对睡眠障碍有帮助。DLB的病人也常有淡漠表现，一般推荐应用胆碱酯酶抑制剂^[14]。

非药物支持

1、有氧功能锻炼：有数据显示认知刺激训练有助于轻到中度痴呆患者的记忆改善和生活质量的提高^[24]，物理治疗和有氧运动对于维持患者的活动能力很有帮助，且有研究表明有氧功能锻炼还可以预防和延缓DLB。同时，要告诉DLB患者的家属鼓励病人积极参加有氧功能锻炼，但一定要注意安全。

2、营养管理：DLB患者早期能正常进食水，饮食无特别规定，但晚期患者常存在吞咽困难和营养不良，此时应改变患者食谱，以软食或半流食为主，要注意补充高蛋白饮食。对有严重吞咽困难，误吸风险高的病人，应早期进行胃造瘘术以保证足够营养。

3、患者及照料者教育:首选要对患者、患者的配偶、家庭成员及看护人员进行DLB的疾病知识普及教育，动员社会力量关爱DLB患者。

五、预后

DLB是一种不可逆转的进行性加重的神经变性疾病，进展的速度因人而异，一般认为要快于AD的病程。DLB常常合并以下情况：严重患者可因吞咽困难致营养不良；因长期卧床，患者易于产生褥疮；吞咽困难和运动障碍导致肺部感染，患者最终死于瘫痪、营养不良及感染等并发症。

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