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破解中医不传之秘——方药量效学研究的关键问题

已有 5176 次阅读 2015-5-22 08:51 |个人分类:科学书摘|系统分类:观点评述| 科学出版社, 中医药, 疗效, 仝小林, 方药量效学

自古有云:“中医不传之秘在药量”。目前，中医药的发展最根本的还是疗效问题!开展方药量效关系的研究,解开剂量这一中医不传之秘,将推动中医药进入“量化时代”,是提高中医药临床疗效的重要途径之一。
方药量效关系研究与中医药临床疗效密切相关,与西医相比,方药量效关系有自身的特点,如何进行中医方药量效关系的研究?是否能照搬西药量效关系的研究模式?本文对中医方药量效关系研究的关键问题、难点和研究策略等进行初步探讨。

方药量效学

长期以来,由于对方药剂量理论缺乏深入、系统的研究,使其始终停留在传统、模糊的描述与概括阶段,一直未取得突破性进展,在临床合理选择剂量、安全有效用药方面仍缺乏科学支撑和理论依据,因此,方药量效关系研究的滞后,已经成为制约提高中医药的临床疗效的突出而关键的科学问题之一。迷失的经方本原剂量、过于保守的中药剂量阈、未成系统的方药剂量理论已经在一定程度上影响了中医临床医生的识量和用量水平。

方药量效学是以中医理论为指导,通过研究方药剂量与疗效的关系、规律、影响因素、临床合理用量及用量安全等,探索方药剂量理论的一门学科。它是中医药学的重要组成部分,其内容包括“以医为本体”的用量策略及“以药为本体”的剂量规律等内容。

量效关系研究的目的,是阐明药物剂量与疗效之间的关系,为新药研发、临床合理用量提供重要的依据。从量效关系中可以得到阈剂量(最小有效量)和治疗窗(产生治疗效应的药物浓度范围)等重要参数。但对于效应成分不清晰的中医方药,量效关系研究还是一个崭新的课题。方药量效学可谓是一门新学科,研究需集成循证医学研究、文献研究、药理学、药效学等多个交叉学科，其研究目在于指导临床合理用量。

方药量效学研究的关键问题

1方药量效关系与临床疗效

疗效是中医生存的命脉,提高临床疗效必然是方药量效关系研究的根本目的之一,也是研究的关键问题。因此,国家重点基础研究发展计划(973计划)立项资助了中医行业第一个以临床为主的研究课题——“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”。研究首先通过临床疗效评价验证几个示范方剂的临床疗效,证实量效关系的存在,得出粗略的量效理论,并通过药理、药学、汤药煎煮、超分子构造等研究进一步探讨其科学内涵,从而形成“以药为本体”的剂量规律。同时通过系统的文献研究，及葛根芩连汤和麻杏石甘汤的“随症施量”策略的临床研究，提炼出“以医为本体”的方药用量策略,从而初步构建系统的方药剂量理论。

2方药量效关系研究中的继承与创新

中医历经几千年的发展,对量有了一定认识,前辈和同行在经方剂量考证、随证施量策略、方药量效关系的方法学研究等方面取得了初步成果,充分继承现有成果是本研究的基础。但是,经方本源剂量的考证多停留在文献上,缺乏临床实际应用;方药剂量理论散在分布于古今文献中,尚未形成体系;方药量效关系的药学研究多采用化学药研究模式,其结论难以指导中医临床;总而言之,方药量效关系研究尚缺乏成熟的模式,继承已经不能完全满足当代方药量效关系研究的需求,因此,如何在继承中创新已成为本研究的关键问题。我们认为方药量效关系的研究首先应从思路上创新,以临床为核心,从临床出发,选择药少而精、效专力宏的经方为研究对象;其次,方法和技术手段的创新,多学科、多层次、多技术的结合将有助于方药量效关系研究的进一步深入。

方药量效学研究的难点

经方大家曹颖甫先生在《经方实践录》中谈到剂量：
“麻黄一钱、桂枝一钱、炙草八分、杏仁三钱。佐景按:此吾师早年之方也,观其药量之轻,可以证矣。师近日所疏麻桂之量,常在三五钱之间。因是一剂即可愈疾。师常诏余侪曰:予之用大量,实由渐逐而加来,非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈疾也缓,重量愈疾也速。医者以愈病为职者也,然则与之用重量,又岂得已也哉?……恽先生苦读《伤寒论》有年,及用轻剂麻黄汤,尚且绕室踌躇,足见医学之难。”

由于中医方药复杂性的特点,量效关系研究仍将面对许多难题。以下将从临床角度初步探讨最为困扰方药量效关系研究的3个难点。

1方药用量策略

对临床医生而言,仅掌握量效理论的知识是无法满足临床需要的,方药量效关系的研究成果最终都将转化并总结为用量的策略指导临床,告诉医生如何用量才最安全、最有效。

通过既往的研究,我们初步概括了以下用量策略:根据病情合理用药是处方的基本原则,该大则大、该小则小,随病施量、随症施量,大小剂量,各得所宜;大量小量、柔道霸道,各领风骚,霸药斩关夺门取捷效,小剂轻舟飞渡有妙用。临床上药物剂量的大小要因人因时因地制宜,如病情重者宜大,轻浅者宜小,药质轻者宜小,质重者宜大,急病大其治,慢病小其治,慢病发作期大其治,缓解期小其治,下焦大其治,上焦病小其治,病实体壮者大其治,病弱体虚者小其治,等;大其治者,以汤荡之,小其治者,以丸散膏丹调之,此大剂小剂之概略也。

用量策略之所以是研究的难点,在于医生用量的思维过程是一种“悟性”,难以提炼更难以统一,进一步探索用量策略的研究方法将是方药量效关系研究的重点。

2方药量效关系研究中的复方疗效评价

疗效评价是临床研究的重要组成部分,量效关系研究的成果能否最终转化到临床,必须通过过疗效评价这一关。但是,与成分明确的化学药物相比,复方量效关系更加复杂,复方的量不是一味药的剂量,而是君、臣、佐、使多味药的量,也是君、臣、佐、使的相对量(用药比例);复方的量并非一成不变,而是根据病情变化而变化;复方的效不能简单概括为有效和无效,更应包括效的强与弱、起效的快与慢、效果持续的短与长等。面对方药复杂变化的量和多方面的效,如何评价量效关系临床研究的疗效?能不能全盘采纳西医疗效评价的方法?尚待深入探讨。

3经方本原剂量考证

经方是东汉名医张仲景《伤寒杂病论》之方,被后世誉为“群方之组”,然其本源剂量却迷失在历史长河中,成为一宗悬案,现有将经方1两折合1g、3g、9g、13.75g、15.625g等,令人莫衷一是。

经方是我们进行量效关系研究的切入点,经方本原剂量考证可谓本研究的基石。目前经方本源剂量研究仍处于“惑、缺、乱”的状态:剂量传承存在误区、理论体系未成体系、临床应用剂量混乱。由于汉代距今已1700余年,度量衡发生了巨大变化,缺乏证据级别高的出土文物和文献记载,经方本原剂量尚难定论。望今后能集文献、考古、计量等领域学者之合力,取得剂量考证的突破。

方药量效学的研究策略

在方药量效关系的研究过程中,应坚持以下几个研究策略。

1临床策略

以临床研究为核心,以提高临床疗效为主要目标。

2经方策略

以药少而精、效专力宏的经方为切入点,作为量效关系研究的示范方剂。

3多学科合作策略

努力集合医学、药学、系统生物学、循证医学、统计学、数学、物理学、化学、历史等多学科人才力量,集思广益。

4转化医学模式的应用

引入转化医学模式,提高方药量效关系研究的应用价值。

5安全性与有效性的统一

在量效关系研究中遵循安全性与有效性的统一,探索安全范围内的最佳有效剂量。

本文由刘四旦摘编自仝小林主编《方药量效学》一书，有删减，经作者最后确认。《方药量效学》是国家973计划项目“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”的重要科技成果之一。针对方药量效关系这一影响中医临床疗效的重大问题，本书从文献、中药学、药理学、药物化学、代谢组学、系统生物学、临床评价、中医临床各方面实践等多学科、多角度进行了系统的阐述，对方药量效学的主要内容、研究方法及研究成果进行了总结。全书内容分两部分：总论部分包括了方药量效学的概念、研究范畴、研究进展以及目前该领域存在的关键问题；各论部分主要介绍“以医为本体”的方药用量策略、“以药为本体”的剂量规律、方药量效关系的影响因素及多学科交叉应用等方面的内容，此外，还专辟章节详细探讨了用量策略的临床实践，并附多家医案以飨读者。