糖尿病病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展，因郁而热，热耗而虚，由虚及损，为糖尿病的中医临床提供一条辨治思路。

糖尿病（diabetes mellitus，DM）属于中医“脾瘅”、“消渴病”等范畴。

“消渴”是从《黄帝内经》时代就明确提出的，其特征是因“渴”而“消”。它所涉及的疾病范围，不单是糖尿病，可能还包括了甲状腺功能亢进和尿崩症等。“消渴病”是由唐代的甄立言提出来的，它的特点是“尿甜”。但无论古代或近代中医在临证时都主要是根据“消渴”的症状来辨证论治而不是依据“尿甜”。所以，“消渴”和“消渴病”在临床实际操作层面上是一致的，都是糖尿病中症状表现比较典型的那一部分。而现代糖尿病，有两个80%值得注意：80%以上患者肥胖；80%以上患者没有明显的“三多一少”，也就是说，没有明显的“消渴”，这和过去有很大不同。“消渴”和糖尿病之间有交叉，也有区别。所以，“消渴病”不能和糖尿病划等号。

糖尿病分型及诊断标准

A.1  按照1999年WHO专家咨询委员会的糖尿病的定义、分类与诊断标准

A.2  ADA 2010版制定的糖尿病诊断标准（Standards of Medical Care in Diabetes-2010）

仝小林教授在多年理论与临床实践的基础上将肥胖2型糖尿病分为实胖和虚胖，认为早期虽无明显的“三多一少”症状，但其临床症状可归结为“郁”，而“郁”的病理因素各不相同。DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。

“郁”的阶段代表疾病的早期。肥胖2型糖尿病多是由于饮食不节或过食肥甘而致食郁，食郁中焦有碍脾胃升降，脾主运化，肝主疏泄，脾胃气滞，肝疏泄不及形成肝脾气郁，郁久化热；肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，水液代谢失常，运化不健，则水湿不化，津液不布，为湿为痰；肝失疏泄，气机不畅，血行艰涩受阻，也可为痰为湿。故以食郁为先导，形成食、气、痰、湿、热、血六郁。实胖型患者的病机多是以食郁为先导的六郁，且六郁相兼为病；虚胖型患者其病机以脾虚胃郁为根本；而瘦型患者其病机多是以肝郁为主。把“郁”做为糖尿病前期的主要病机特征也符合糖尿病的发病特点，这一阶段相当于糖耐量受损期，以胰岛素抵抗为主，胰岛分泌尚可代偿。多数患者没有明显的消渴症状，但多有多食少动的生活习惯，体重多超重。治疗上多以基础治疗为主，即改变不良的饮食及生活习惯，采取适当运动锻炼，有效的强化生活方式干预能大大减少个体发生2型糖尿病的危险。

“热”的阶段代表疾病的发生。郁久化热，究其脏腑不外胃热、肝热，亦可兼肺热、肠热，表现为消谷善饥（胃热）、易怒口苦（肝热）、大渴引饮（肺热）、便秘（肠热）。此期虽可耗气伤阴，有气阴不足的表现，但决非矛盾的主要方面，所以治疗上应本着气由热损、津由热耗的思想，以大力清热为法，少佐养阴生津之味，热清而气阴自复。肝胃郁热证在这一阶段最为常见，患者多有形体肥胖、面红、口苦口干、大便干结、舌红苔黄等表现，治法上以清泻肝胃郁热为主。

“虚”的阶段代表疾病的发展。这一期是临床最常见的阶段，病机也最为复杂。燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。燥热伤阴，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，故肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现；水谷精微不归正化，注于脉中，成痰成浊；由脾运不健渐致脾气亏虚，水饮失运，聚而生湿；瘀则贯穿疾病始终，气郁气滞可以致瘀，燥热内灼可以致瘀，津亏可以致瘀，阴虚可以致瘀，气虚可以致瘀，阳虚寒凝也可致瘀，临床患者多首先表现为舌下静脉的瘀滞，甚至瘀点、瘀斑。这些热、痰、湿、瘀既是糖尿病的病理产物，也是促使糖尿病进一步发展的重要因素，可以说这一期是糖尿病的极期，临床常表现为虚实夹杂，治疗尤须着力辨清主次，当虚实两顾，灵活用药。

“损”的阶段代表疾病的终末。这一阶段相当于糖尿病的慢性并发症期，或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成，结合糖尿病的现代研究，这一时期的根本在于络损（微血管病变）、脉损（大血管病变），以此为基础导致脏腑器官的损伤。其病机多从气血津精亏损，脏腑功能衰败立论。自祝谌予提出糖尿病的瘀血病机，吕仁和教授提出糖尿病肾病的微型癥瘕学说，瘀血病机已经成为糖尿病中医研究的重要方面。瘀血内阻，使脏腑器官功能失调，机体正气益虚，体内各种代谢失衡，从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。糖尿病随着病情发展，致瘀因素越来越多，瘀血越来越重，因此只有在尽可能消除各种致瘀因素的基础上（或益气，或滋阴，或温阳，或清热），加用虫类活血通络之品才是有效的办法。总之，这一阶段之关键是要抓住瘀血病机，把握络瘀脉损的病理改变，同时结合各种慢性并发症自身的特点灵活辨治。

“郁、热、虚、损”四个阶段，因郁而热，热耗而虚，由虚及损，希望能为糖尿病的中医临床提供一条辨治思路，但还需灵活把握辨证施治的原则，视虚实之轻重，权衡补虚与泻实。辨证必须首先分清目前疾病主要处在哪个阶段，向哪个阶段发展，然后标本兼治，既病防变，未病先治。糖尿病自身的病理特点决定了络瘀贯穿病程的始终，所以不能到了损的阶段，络瘀已著，才开始活血通络，应从早期即开始应用活血通络的治法，对于减轻高血糖的损伤，延缓并发症的出现，具有较高的临床价值。

我国是世界上认识糖尿病最早的国家之一。经过两千多年的临床实践，中医学在糖尿病防治方面积累了丰富的经验。我国政府十分重视中医药标准化工作。《糖尿病中医防治标准》研究编制工作基于2007年版《糖尿病中医防治指南》的推广和验证工作，将已有中医国家标准（术语、诊断、治则治法、方剂、疗效评价等现行标准）应用于编写过程。在文献和临床证据的基础上，应用国家标准编制工具，在国家标准委员会专家组的指导下，确定本标准制定流程和方法，拟定统一使用的《糖尿病中医防治标准编制体例》，成立核心编写小组和专家咨询委员会，采用行业内专家共识的方式形成初稿，之后经过7次行业内及行业外相关专家评审，最后经过名老中医及国医大师评审，共历时近4年时间，最终形成目前的《糖尿病中医防治标准》草案。

以糖尿病部分为例，在《糖尿病中医防治指南》中糖尿病中医分型的基础上，通过对5465例社区人群糖尿病流行病学调查，对其中2581例肥胖2型糖尿病中医证候分析，得出其主要证型包括肝胃郁热证、胃肠实热证、气滞痰阻证、脾虚痰湿证，将其中的主要证型肝胃郁热证及胃肠实热证应用中药治疗，确诊了中药在降低血糖、糖化血红蛋白、血脂等方面的疗效，该研究分别荣获2009年、2011年国家科技进步奖二等奖。将得到临床验证的相应证型、方剂经临床再验证后，对《糖尿病中医防治标准》进行补充和完善。

糖尿病中医治疗模式

本文摘编自仝小林主编《糖尿病中医防治标准》草案一书。《糖尿病中医防治标准》草案共包括糖尿病及糖尿病前期、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病勃起功能障碍、糖尿病泌汗异常、糖尿病神经源性膀胱、糖尿病胃肠病、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并脑血管病、糖尿病足、代谢综合征、糖尿病合并骨质疏松、糖尿病合并皮肤病等15个部分。每个部分包括适用范围、引用标准、术语和定义、诊断标准及处理原则五个条目，其中处理原则为每个部分的重点，包括基础治疗（饮食、运动、心理），辨证论治，其他疗法（中成药、针灸）和西医治疗原则等。全书突出中医特色，展示了中医药在糖尿病领域的最新研究成果。

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