在卫生部自然疫源性疾病专家咨询会四届三次会议上的发言

（2008年1月14日，武汉）

中国的狂犬病控制：问题、进展和建议

武汉生物制品研究所　严家新　

一、 解决狂犬病问题的关键和捷径，在于大力推行狗的狂犬病免疫接种。

我在去年的卫生部自然疫源性疾病专家咨询会上曾对这个问题作过专题发言（《中国为什么不能控制狂犬病》）。此事还应当年年讲、月月讲、经常讲，让更多的人，特别是我们这个圈子以外的人都形成共识，使之在全国越来越多的地区成为控制狂犬病的主要策略。

卫生部将执行新的医改方案，国家的政策更加关注民生，更多的医疗和预防费用将由国家承担。国家加大投入后，就会多算经济账：狗的狂犬病免疫接种，一年投入只需5－10亿元（以后可减到3－5个亿），用不了几年，就能达到　“投入三、五亿，死亡可全免”的目标。而目前全国人用狂犬病疫苗和抗血清每年“投入一百亿，死亡两、三千”的局面仍无根本好转。目前是国家出小钱，老百姓出大钱，因此制定政策的人没有压力、没有动力去改变目前显然是极不合理的现状。结果在别的国家行之有效的防治策略，在中国却迟迟不能广泛推行。如果防治狂犬病的大部分钱都要由政府出，政府的相关部门可能就更愿意好好算算这笔账了。　

二、 中国狂犬病防治的形势正在向好的方向发展

与前几年相比，中国狂犬病防治还是有很大进步的，各种类型的人对此问题的认识有了很大提高，农业部、各个省市，都制定了一些政策、采取了一些措施，如北京市大量进口兽用灭活狂犬病疫苗，免费接种。首都应该在狂犬病的防治方面为全国作出榜样，成为狂犬病防治的首善之区。

今年的奥运会对我国的狂犬病防治也将是一个有力的推动。有些体育项目的国际组织就向奥组委提出将确保参赛运动员不得狂犬病作为他们允许运动员参赛的条件之一。国家层面也正在酝酿全国性的法案或法规。

原来每年全国狂犬病防治（监测）的专项经费曾经只有区区数千元，目前是显著增加，建立了全国性的监测网。农业部也正在兽医系统组建全国性的狂犬病监测网。

三、 国家比以往更重视狂犬病防治的重要例证：

国家科技部和卫生部对狂犬病相关科学研究明显加大了投入。

2005年－2006年，国家药品和生物制品检定所、武汉生物制品所、国家CDC传染病所和5个省市的CDC，获得科技部“十五”科技攻关课题120万元的资助。“狂犬病疫苗评价”课题已如期完成，科技部验收被评为优秀。

目前国家“十一五”863计划生物和医药技术领域有三个与狂犬病相关的在研项目：

1）2006年，现代医学技术专题863目标导向类课题（500万）：狂犬病传染源综合防控技术研究，中国人民解放军军事医学科学院（长春兽医大）扈荣良

2）2006年，基因操作与蛋白质工程技术专题863探索导向类课题（100万）：狂犬病毒反向遗传系统的建立和我国狂犬病持续流行机理探讨，国家CDC病毒病所（唐青）

3）2007年，现代医学技术专题863探索导向类课题（100万）：狂犬病毒的分子流行病学及新型诊断试剂研究，武汉生物制品研究所（徐葛林，严家新）、清华大学（公衍道）、国家检定所（唐建蓉）、贵州省CDC（王定明）等

四、 　我国的狂犬病研究已在世界上占有一席之地

欧美发达国家已基本控制狂犬病，病例极少，多年来对狂犬病研究的投入和进展都不大。而在狂犬病病例最多的亚非拉发展中国家，由于经费和技术力量短缺，相关研究一直处于较低水平。与狂犬病防治相关的科研领域是我国有可能在较短时间内在世界上占据领先地位的领域之一。

本所已于2002-2004年完成了科技部中法先进研究计划（PRA）科研合作项目：“中国区域狂犬病毒的分子流行病学研究”。随后(2005-2006)又参与国家十五科技攻关计划课题：“狂犬病疫苗评价研究”。

武汉所参与并完成了多国合作科研项目“全球犬狂犬病病毒的起源和系统进化研究”：

 由中国（武汉生物制品研究所）、法国（巴斯德研究所）、美国（NIH和宾州州立大学）以及柬埔寨、越南、菲律宾等六国的多个实验室进行多年的合作科研项目：“全球犬狂犬病病毒的起源和系统进化”(The Origin and Phylogeography of Global Dog Rabies Viruses) 研究己于近期完成。这是迄今全球最大规模的犬狂犬病病毒的分子流行病学研究，包括的犬狂犬病病毒样品共有162份，代表了全球除南极洲外的6大洲的47个国家，时间跨度长达37年。通过本课题的研究，初步明确了全球犬狂犬病病毒起源和系统进化的若干基本事实和规律。根据本课题所获得的大量实验数据整理的研究论文己于不久前完成，有希望在较高水平的国际专业刊物上发表，对全球的狂犬病防治工作将起重要推动作用。

近年国内作者发表在国外英文杂志上的关于中国的狂犬病毒分子流行病学分析的文章举例：

1．（广西大学）Liu, Q., et al.,Molecular epidemiology of rabies in Guangxi Province, south of China. J Clin Virol, 2007. 39(4): p. 295-303.

College ofAnimal Science and Technology, Guangxi University, 100 Daxue Road, Nanning530004, Guangxi, China.

2．（国家CDC传染病所）（Zhang, Y.Z., etal., Molecular characterization of rabies virus isolates in China during 2004. Virus Res, 2006. 121(2): p. 179-88.

3．（武汉生物制品研究所）Meng, S.L., etal., A molecular epidemiological study targeting the glycoprotein gene ofrabies virus isolates from China. Virus Res, 2007.124(1-2): p. 125-38.

随着前述国家863资助课题和其他课题的进展，我国的狂犬病研究有望在世界上占据更重要的地位。

五、 加强狂犬病诊断方法的研究和试剂的供应

目前我国狂犬病的诊断方法总的来说还相当落后，特别是很不普及，这是提高我国狂犬病防治水平必须克服的一个首要障碍。目前，特别是几年以前，中国的狂犬病研究结果在国际上不受重视，很多明显荒唐的结论在国际相关学术界被传为笑谈，其中最重要的原因之一就是相关的研究资料往往都缺乏实验室诊断依据。只有狂犬病的科学诊断问题得到彻底解决，才能将我国的狂犬病研究置于真正科学的基础之上。

首先，要正确掌握疫情，必须进行系统全面的狂犬病监测。统计数字的可靠性只能建立在明确诊断的基础之上。目前完全可以合理地推测我国目前公布的统计数字是大大低估了的。有些非典型狂犬病死亡病例很可能并未统计在内。

在泰国进行的一项系统研究证明，狂犬病的临床表现只有约60%是典型的（表现为狂躁、怕水、怕风等），另有约40%的狂犬病的临床表现是非典型的（表现形式以瘫痪为主，临床表现与其他多种疾病很难区分）。该项研究对泰国同一时期同一地区死亡的所有病人都作是否死于狂犬病的实验室检测，结果发现，每10个经实验室检测证明是死于狂犬病的病人中，必有4人的死因原来仅根据临床症状而被错误地归类于其他疾病，实际上报的狂犬病死亡人数只有6人。这就意味着，原来根据临床表现每上报10人死于狂犬病，实际死于狂犬病的人数应为17人（10/17 ~ 0.6）。  

对同期其他因病死亡的人的确切病因的鉴定也基本不包括针对狂犬病的实验室检测。如果套用泰国的统计数字，考虑到由于缺少实验室诊断依据，可能有40%的狂犬病人的死因被错误地归类于其他疾病，因此中国每年狂犬病的实际死亡人数可能比统计数字高出许多（事实上据笔者了解的情况，直接的瞒报和漏报也存在）。

所以实验室检测手段对狂犬病的确诊非常必要。

六、 　推行部颁《狂犬病诊断标准》

中华人民共和国卫生行业标准－狂犬病诊断标准（报批稿）（WSXXX—2007）已经完成，起草单位为中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（唐青）、山东省CDC（王显军）、武汉生物制品研究所（严家新）等5个单位。

此标准明确狂犬病的确诊必须有实验室检测的依据。

“5.2确诊病例：临床诊断病例加3.3.1、3.3.2、3.3.3中的任何一项者。”

即确诊的依据必须包括至少一项实验室检测结果为阳性：用直接荧光抗体法(dFA)或ELISA检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法（或乳鼠脑内接种）分离到狂犬病病毒。

如上所述，狂犬病的诊断很重要，制定一个正式的诊断标准，并大力宣传、推行当然也很重要。

七、 应在中国建立至少四个狂犬病检测中心

法国巴斯德研究所狂犬病部原主任蒋安立博士等十多年来每年多次访问中国。他一到中国就反复强调在中国要提高狂犬病的科研和防治水平，首当其冲的任务就是建立狂犬病检测中心。在中国至少应建四个狂犬病检测中心，分别设在国家CDC，国家药品和生物制品检定所和生物制品（疫苗和抗血清）生产单位。各个中心的任务有交叉又有分工，有合作又有相互制约。

各中心任务的侧重点略有不同：

1）国家CDC下属的检测中心主要负责新近流行的狂犬病毒代表性街毒株的收集和分子流行病学研究工作，以期对狂犬病毒在中国的分布、种类和遗传－变异情况有更全面的了解，为狂犬病疫苗新型毒株的筛选和疫苗的升级换代提供依据。

2）生物制品（疫苗和抗血清）生产单位下属的检测中心主要负责对自已产品生产过程中的质量控制和诊断试剂的研发和供应。先进的检测方法可直接使疫苗生产的时间缩短、成本降低、质量提高。

3）国家药品和生物制品检定所下属的检测中心：制品的质量监督，质量标准的制定。

4）兽医部门下属的狂犬病检测中心主要负责动物样品的检测。

各个中心共同的任务是开发适合中国国情的更加简便、可靠、灵敏的检测新方法，并对社会提供狂犬病相关抗原或抗体检测服务。

从前述国家863计划生物和医药技术领域的三个与狂犬病相关的在研项目来看，目前刚好有4个不同业务范畴的单位参预其中。这四个单位都有条件、也有迫切的愿望建立这样的检测中心。在这四个单位积极创造条件建立中心的同时，也希望卫生部（和农业部）的相关领导予以支持，特别是在检测中心的资格论证等问题上予以指导和协助。

八、 重视狂犬病引发的相关法律问题，

确定狂犬病检测中心的法律地位和权威性

狗咬人后，可能引发致命的狂犬病，因而必然引发狗的主人与受害者之间一系列的法律问题。

事实上世界上确切记载狂犬病的最古老的文献就是一份法律文献，距今4300年前美索不达米亚古王国(今伊拉克境内)的埃什努纳法典就有如下记载：“如果狗疯了，而且当局已将有关事实告诉其主人，但他却不将狗关在家里，以致狗咬伤一个人并引起死亡，则狗的主人应赔偿27个锡克尔(古银币)……。”

狂犬病检测中心应能协助法医解决因狂犬病而引发的法律问题。

本所在部分提供对外狂犬病检测服务的过程中，也遇到多例与法医相关的狂犬病实验室鉴定问题。其中两例是死人的脑样品，首当其冲的是死因的判断问题。是不是狂犬病？如何确诊狂犬病？如何确定检测中心的法律地位和权威性？

九、  “狂犬病暴露后处置工作规范（试行）” 执行过程中出现的一个问题

该规范由卫生部于二○○六年十月八日发布。其中规定：

“（二）再次暴露后疫苗接种。全程接种符合效价标准的疫苗后1年内再次被动物致伤者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在1-3年内再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应接种全程疫苗。”

一年内多次被狗咬后如何处理？接种疫苗多多益善吗？

目前的实际情况是，CDC的接种人员对被狗咬伤者在多数情况下一律加强接种5针。因疫苗销售是以每人份5支（一盒）为单位，接种者和被接种者往往都抱着多多益善的想法，实际上每咬一次就接种5针，如有些宠物狗经常抓伤主人，结果大量发生一年内接种甚至多达50多针的情况。这不仅造成浪费，还可能引发免疫耐受等不良后果。全国这样的病例可能还不少。

建议规范中应明确规定：半年内加强接种通常不超过两针，一年内通常不超过4针。有条件的地方最好在测定抗体后再确定是否需要加强接种。再次免疫接种应避免使用狂犬病免疫球蛋白。

以上建议的依据：WHO对有持续风险的人（从事狂犬病相关研究和生产而经常大量接触活病毒的人）的规定：“……都应该定期检测抗体水平，以避免不必要的加强接种。”“应该每6 个月进行一次血清检测。判断相对的暴露风险和监测免疫状态，……如果效价低于0.5国际单位/毫升，则建议进行加强免疫。”

十、  科学认识中国带毒狗的数量问题，

避免对狂犬病的夸大宣传，减少不必要的狂犬病疫苗接种

中国每年1000万人份的狂犬病疫苗接种量，可以推测其中绝大多数是不必要的。如何减少不必要的狂犬病疫苗接种量，也是一个值得探索的问题。

以安徽医科大学流行病学教授祖述宪为代表的评论认为：健康狗带毒率虚高与狂犬病事实不符。祖教授检阅过国外近40年来狂犬病的绝大部分的重要文献，发现我国惊人的“健康犬带毒率”在世界上是绝无仅有的。“我国‘带毒犬’的报道有泛滥之势，好像中国大地上到处是带毒犬”。英国牛津大学研究狂犬病的专家玛丽·瓦列尔（MaryWarrell）教授在给他的回信中说：“即使狗确实存在持续感染或 “健康带毒”，除了中国，所有的证据都表明那是非常罕见的。”WHO相关官员F.-XMeslin与笔者的讨论中也从统计学计算的角度置疑中国犬中的不合情理的高狂犬病病毒携带率。

WHO的文件中关于接触和暴露的类型以及推荐采用的暴露后预防的规定是，对于II类暴露，“如果动物在10 天的观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性，则终止治疗”。

在中国的CDC系统中，大多数人对这一条规定取怀疑甚至坚决反对的态度。但根据本人多年来在全国各地的很多CDC现场了解的第一手资料，尚无任何确切证据可以否定这条规定。应当进行合理设计的动物和现场实验，验证此规定的科学性。如果此条规定能最终在中国得到落实，不必要的狂犬病疫苗接种可以大大减少。

狂犬病不可能无中生有，必须有传播的源头。WHO专家认为，“如果来自于低风险地区的表面健康的犬或猫被置于观察之下，则可推迟开始治疗的时间。”如果可以确认狗确实是长期在与其他动物隔绝的环境中生活，周围一定范围内可以排除狂犬病存在的可能，而且可以继续将犬或猫在隔离条件下观察10天，则完全可以暂不接种疫苗。

WHO明确指出，“暴露于啮齿动物、兔和野兔后很少需要专门的抗狂犬病暴露后预防。”而在中国很多实验人员在与狂犬病无关的动物实验中被小鼠抓伤也常规地接种狂犬病疫苗。

应当如何进行狂犬病的风险评估？应当如何根据实际情况进行抉择？

十一、  应坚决打击狂犬病预防和治疗方面的非法行医和虚假广告

中医能否治好狂犬病？

目前国际上公认狂犬病的死亡率是100%，原则上不承认有狂犬病能治疗或自动康复的可能，即狂犬病的发病率应与死亡率相等。国内报刊上常有死亡率小于100%的报导，甚至有不少狂犬病被治愈的报导，由于均无可靠的实验室诊断依据，不被国际学术界承认，实际上是荒唐的无证行医，有关部门应当好好管一管。

目前国际上承认的唯一的一例从未接种过狂犬病疫苗而被治愈的狂犬病人是2004年发生在美国的病例，有实验室确诊的证据。该病人的直接治疗费用是80万美元，而且该病人感染的是蝙蝠狂犬病毒，未能分离获得毒株。已知蝙蝠狂犬病毒与犬狂犬病病毒相比，通常对人的致病力较弱。而且用同样的方法后来治疗的几例都失败了。所以该病例的治疗方法没有推广价值，特别是不适用于犬狂犬病病毒引起的疾病。

目前国内声称可治愈狂犬病的机构或个人很多，代表性的例子可举两个：

1）哈尔滨医科大学退休教授林淑静声称其研制的“林氏狂犬散”对潜伏期和早、中发病期的狂犬病具有极好的疗效，曾经成功治愈多例狂犬病发病患者。林淑静在2004年8月在吉林松原成立了“狂犬病中医药研究中心”，在其网站上，她声称与长春生物制品研究所、黑龙江防疫中心、黑龙江传染病院、北京军事医学科学院等单位合作。据称国内有新华社等数十家报刊杂志曾先后报导其治愈大量狂犬病人，其论文甚至出现在国内某些专业杂志上。该中心的网站：http://www.88rabies.com/aboutus.asp。

2）发表于2007-02-03汉网上的一篇报道《他是“狂犬病”救星还是骗子狂犬病秘方》，该报道里，湖北阳新的一个叫曾凡胜的人声称有治疗狂犬病的祖传秘方名叫“恐水灵”，该秘方已治愈了50多名狂犬病患者，详细报道见http://news.sina.com.cn/s/2007-02-01/112811141353s.shtml。2007年，曾凡胜曾与我所联系，称他的秘方又治愈了一个被狗咬伤并发病的“狂犬病人”，他将那只咬人的狗送到我们这里检测，结果是该狗并未带有狂犬病毒。

至于网上声称能治愈狂犬病的人很多，大多是打着祖传秘方、中医药治疗等幌子，有的“神医”竟宣告，被狗咬后，如果要得到他的所谓秘方的免费治疗，前提是被咬者不能注射狂犬病疫苗，这对人们进行正常的狂犬病预防有很大的危害，必须坚决取缔和打击。