关于杭州女孩狂犬病脑死亡疑似病例的讨论

          近日有个热点：《杭州姐弟先后被狗咬：姐姐患狂犬病致脑死亡，弟弟及时打疫苗》https://view.inews.qq.com/a/20201214A09A4P00 。

   该网站的编辑根据用户的反馈提出以下两个疑点，我认为提得非常好，我作为狂犬病方面的专家也正想提出这两个要害问题：

1、十日观察法是否可靠？

2、姐姐死因是否狂犬病？据患者家属叙述，姐姐是2个月前被狗咬，弟弟2个月后被狗咬。按照十日观察法的说法，这只狗若患有狂犬病，好像不会活2个月那么久

我的看法是：

整个事件其实可能根本与狂犬病无关。

如果有关，则由相关专业人员调查落实后，该病例将是可改写WHO相关文件和国际上有关狂犬病的专著和教科书内容的重大发现。

怀疑此病例不是狂犬病的最重要的依据可举出3条：

1. 狂犬病毒的来源：此病例违背了狂犬病的十日观察法的原理。

2. 狂犬病的诊断，此病例的确诊证据尚不充分。

3. 狂犬病的预后：狂犬病发病后通常在半月内死亡，从无引起脑死亡并长期成活的先例。 

下面根据报导中的关键信息从这3个方面进行分析。

1. 狂犬病毒的来源：此病例违背了狂犬病的十日观察法的原理。

原报导：今年5月患者家从朋友处带回一只小狗饲养，今年9月，狗咬伤了男孩（及时注射狂犬病疫苗），而去世的女孩曾向家长说起自己在7月也曾被该犬伤过，但未予重视，未注射狂犬病疫苗。该犬未注射过狂犬病疫苗，无异常表现，在患者发病后该犬已被丢弃，现不知去向。

女孩7月被犬伤后，狗至少活到9月才咬伤男孩。根据十日观察法，有传染性的狗必然在十天内发病并在随后数天内死亡，如能活到9月，它在7月时不可能有传染性。

此病例违背了狂犬病的十日观察法的原理，不大可能是狂犬病。

2. 狂犬病的诊断：此病例的证据尚不充分。特别是在与当前公认的原理相矛盾时，必须提供更坚实可靠和充分的证据。如果新闻报导中对事件的描述完全属实，而且最后证明了该病例脑死亡的病因就是狂犬病，则WHO数十年来有关狂犬病的文件以及国际上有关狂犬病的所有专著和教科书上的相关内容都要重写！

只有实验室检测才能确诊狂犬病。狂犬病实验室诊断的金标准是在尸检时，通过荧光抗体（FA）试验检测到脑组织中存在狂犬病毒抗原。只要符合狂犬病实验室诊断的金标准，哪怕临床症状不典型也可确诊狂犬病。实验室确诊程序一般是在死后收集到组织样品后才开始。（http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-712607.html )

[本人是《卫生行业标准：狂犬病诊断标准（WS281－2008）》（人民卫生出版社，2008年），主要起草人之一。]

此病例的临床症状不典型，但有实验室检测的证据：

原报导：11月17日采集患者唾液、脑脊液等标本，送华大基因进行高通量基因检测，19日华大基因报告从患者唾液标本中检出狂犬病病毒基因序列，确诊为“狂犬病”。

如果临床症状比较典型，再加上任何一条实验室诊断的证据，就可确诊狂犬病。但如果没有临床诊断证据，又不符合狂犬病实验室诊断的金标准，则仅依靠一项实验室检测的结果是不能确诊狂犬病的。

3. 狂犬病的预后：狂犬病发病后通常在半月内死亡，从无引起脑死亡并长期成活的先例。

原报导：患者自（11月）13日开始逐渐进入昏迷状态，16日开始出现瞳孔散大，目前（一个月后）已处于脑死亡状态。

建议：

此病例的关键是确诊女孩脑死亡的病因是狂犬病。应当由有实验室研究背景的专业人员进行深入的调查研究，及早给出有权威的结论

此病例很可能根本与狂犬病无关。如能及早有权威的结论，则可避免误导广大群众，产生不必要的恐慌和盲目的行动。

如能证明与狂犬病有关，则这将提供一个罕见的有重大科学价值的病例，将增进人类对狂犬病的认识，推进相关研究水平的提高。

目前要确诊该病例到底是不是狂犬病，主要是增加实验室检测的项目。在患者尚有呼吸心跳时，可尝试在其唾液或脑脊液中分离病毒，而完全死亡后则除了从其脑中分离病毒外，还可采用前述诊断狂犬病的金标准进行尸检，通过荧光抗体（FA）试验检测脑组织中存在的狂犬病毒抗原则是最简便最可靠的方法。