实现“患者至上”为什么如此艰难

■武夷山

（发表于《中国科学报》2023年4月28日）

4月，美国Steerforth出版社出版了Wendy Dean和Simon Talbot两位医学博士合著的If I Betray These Words：Moral Injury In Medicine And Why Its So Hard For Clinicians To Put Patients First（本文作者译为“如果我违背了自身信念：医疗中的道德伤害及为什么临床医生感到实现患者至上是如此艰难”）。

两位作者是一家名为“医疗中的道德伤害”的非营利机构的创办人。Wendy Dean是精神科医生，她的专业背景是外科学，曾做过急诊室医生，在部队服过役，做过一家大型国际非营利机构的主管。Simon Talbot是一家医院的整形外科医生，也是哈佛医学院的外科学副教授。

本书是对美国千疮百孔的医疗体系的底层观察。该书说的是美国的情况，但我们可以对照着看，我国的医疗体系是否做到了患者至上、是否存在与美国类似的严重问题。

两位作者解释说，若出现了违背自身信念的情形，就构成了道德伤害。对于医生而言，这个信念就是希波克拉底誓言述及的“患者至上”。

在本书中，道德伤害主要指的是医生们越来越强烈地感受到自己的双手被捆住了——他们知道患者需要什么，但无法为患者争取到这些，因为像大公司一样运作的医疗体系强加给他们种种约束。

本书的叙述主线是：道德伤害是怎么回事、道德伤害的根源、道德伤害的表现方式、谁在为抵抗道德伤害而奋战。

毋庸讳言，现在的医生必须满足医疗体系中各路强大的利益相关者——医疗保险公司、医院管理者、咄咄逼人的医疗监管者等的要求。媒体不断报道说，医疗保健工作者的“倦怠”现象一直很严重，但多数报道认为，是新冠疫情使得医护人员过度劳累的问题更加严重。据调查，2020年以来，约有1/5的美国医疗工作者离开这个行业，高达47%的人员打算在2025年前离开现岗位。

但两位作者不太同意这些看法。他俩认为，罪魁祸首是道德伤害问题，医疗服务上的许多严重问题是将激进的现代经营方法应用于医疗实践的必然结果。

本书“导言”描述了一个典型例子。一位能干的企业家使自己所管理的医院赚得盆满钵满，其手段就是将医院员工的人数压缩到极致，将医疗检测与服务量（不管有无必要）增加到极致，甚至不惜触犯法律。最后，这位企业家被辞退了，但获得了相当可观的补偿金。继任的企业家仍承诺，要给医院的“各路利益相关者带来不菲的价值”。

两位作者用大量事实表明，医院管理者普遍认为自己应该对各路利益相关者负责，而不是对医生和患者负责。甚至很多非营利医疗机构也是如此，其管理者将盈利作为第一优先，因为其收入与盈利水平挂钩。

书中介绍，美国各地的临床医生虽然是顽强的、机智的、有适应力的，但在其信奉的患者优先理念和医疗体系商业化运作的矛盾中，经常无奈地遭受道德伤害。好医生为了捍卫患者的利益，为了恪守希波克拉底誓言，面临着实实在在的危险，他们可能被吊销行医执照，丢掉饭碗，甚至牺牲自己的生命。他们也试图在夹缝中生存，找到他们认可的做法，有时成功地找到了，有时徒劳无功。

在最后一章，作者呼吁政府要强化医疗服务监管、提高监管的敏感度，还呼吁加大对公共和私人医疗保险的报销力度。但这两条目前看来遥遥无期。无疑，无情的、流水线式的医疗服务确实比慈悲为怀的医疗服务更能赚钱。

医生和患者都痛恨一切向钱看，但问题在于，在崇尚自由市场的美国，利润才是一个机构管理得是否成功的试金石。

《中国科学报》 (2023-04-28 第3版 读书)

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