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循证医学

已有 8342 次阅读 2015-9-28 21:51 |系统分类:论文交流

循证医学,医学生要学习循证医学的相关知识,医学工作者在实践中应不断地推广、不断地推进、发展和不断地完善循证医学,也使自己的医学实践更准确、更具有科学性。

中医药学更需要循证医学来传承与发展。

 

       (哈尔滨医科大学第一临床医学院    中国   哈尔滨)  

[摘要] 循证医学(EBM)意指一切医学行为都要遵循科学的依据;EBM源于医学实践发展和必然;EBM证据主要来源于汇总分析、系统综述、Cochrane  协作网、Cochrane图书馆、ACP Journal Club 以及循证医学杂志等。EBM是医学行为的指导思想、思维和工作方法,实践中要恰当灵活的选用主要“证据”和切实可行的治疗方法,不要受“证据”所局限,应以科学的态度不断产生新意,探索新事物。

[关键词]循证医学; 概念; 证据; 实践

 [中国分类号]                         [文献标识码]

1循证医学的概念

循证医学(Evidence-based medicine,EBM)“循证”意指“遵循证据”,“医学”应指“一切医学行为(疾病的诊断、治疗和预防,科学研究及医学决策等)”。EBM即是“一切医学行为都要遵循科学的依据”也就是“用科学的依据决策医学行为”。在临床实践中,实施EBM的目的就在于为了使患者及早得到正确的诊断和恰当的治疗,要求医生努力做到自觉、正确和适宜地根据最佳证据做出临床决策。

2循证医学的形成和发展

人们不难想到,自有医学实践以来,不论是“郎中”还是医生都是在有“证据”的情况下对患者进行诊断和治疗—“辨证施治”,但由于受当时的历史条件和科学水平的限制,其“证据”是否充分,是否正确。这种悠久的实践活动,尚未得到总结概括。随着科学的发展,社会的进步和认识的提高,1987年英国ArchieCochrane医生鉴于,因为未进行关于“用氢化泼尼松治疗,降低早产儿死亡率”的文献综述和推广应用,使1%的早产儿没有得到相应的治疗而死亡,Cochrane指出:“我们没有由专业人员定期对相关的临床随机对照试验进行严格总结是我们职业上的一个大大的失误。”为此,他提出根据专业和亚专业特定的治疗措施分类收集和评价世界各地相关的随机对照试验结果,得出综合性结论,用以指导实践。1991AmericanCollege of physician(ACP)Journal Club就开始发表与循证医学有关的医学证据摘要。1992年加拿大MC-Mastre大学临床流行病学中心Sackett及其同事正式提出“循证医学(EBM)”这个概念。同年,Iain Chalmer主持成立以Cochrane命名的英国Cochrane中心并开始进行Cochrane 所倡导的工作。1993年,在英国牛津成立了国际协作组织-Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration);Cochrane图书馆是Cochrane网络

[作者简介]  张 鹏  (1940),男,(汉族),硕士,教授,主任医师

通讯地址:威海市立医院 264200   中国 威海

的产品(光盘形式的资料),为临床实践和卫生决策提供科学依据。1995年起,循证医学杂志对已发表的论文进行评论和综述。1999年我国在华西医科大学成立了中国循证医学中心并成为国际Cochrane协作网中心之一。目前,全球已有13个国家,包含50个专业组的15个

Cochrane协作中心网。医学各领域5548名颇具造诣的专家为协作网成员。相继产生了循证心脏病学,循证神经病学和循证风湿病学等。

 

3循证医学的必要性

.世界正迈入了一个知识大爆炸的年代,医学进展的迅速,令人望而生畏,有人统计,新知识以每年6.7%的速率递增。一个内科医生每天坚持阅读19篇新文献,才能基本掌握本专业的最新进展和成果,实际上无人做到。

.读书的人和读书的时间不多。英国一家医院随机统计上一周没有阅读,指1560min,住院医师为15%,实习医师达75%,中国的情况如何呢?科研机构、大学……

上述两个问题,使人想到医生如何知识更新,如何提高业务水平,如何实现全心全意为病人解决疾苦?

.传统医学和传统意识的局限性。中医学译文为中国传统医学,有别与西方医学,这里的传统医学是指“循证医学”概念问世之前的医学(中医和西医或中西医结合医学),以区别与新生的循证医学。(1) 心肌梗死的溶栓治疗,20世纪70年代即有多篇报道,但90年代才应用。(2) β受体阻滞剂治疗心衰,从禁用、慎用到应用,(但心动过缓、血压低,房室阻滞是禁忌的)(3) 应用利多卡因预防心肌梗死后心律失常是无效并有害。(4) 高血压患者理想降压目标,过去“J曲线”长时间困惑人们(舒张压下降过低会增加心脑血管病)HOTTheHypertension Optimal Treatment Study1998年公布世界性大规模临床试验:26个国家,18000多例,历时5年研究舒张压从105→83mmHg(1mmHg=0.133Kpa)预防心脑血管病发生4/1000,相当于心脑血管病风险降低30%;发现血压降至139/83mmHg能带来最大益处;3000多例冠心病患者舒张压降低后无任何心脏事件发生,证明在积极合理的降压范围,并不存在“J曲线”。JNC VI(美国预防、检测、评估与治疗高血压全国委员会第6次报告)对高血压的诊断和治疗提出全新概念:最佳血压为 120/80mmHg;正常血压为130/85mmHg;≤ 140/90mmHg定为高血压。

几十年来,人们认识到研究所得的证据与临床实践存在鸿沟,花费昂贵、不少的研究成果应用无效甚至有害。这些问题已使医学实践跟不上时代的发展,也满足不了广大患者对医务工作者要求;医学科研以及医疗卫生政策的制订人也需要全新的知识,循证医学就试图解决这些问题。

4“循证医学”证据的主要来源

所谓的“最佳证据”就是证据要具有最新性和正确性。最新性:随着医学科学的迅速发展,知识在不断更新,证据也要不断修正和完善。正确性:证据要经过科学分析,认为可信并切实可行。

4.1 汇总分析(Meta-ahalysis)临床研究资料的真实性和可用性,要根据“证据性质”来评价,依次是汇总分析、随机对照实验研究,队列和病例研究,横断面研究及病例报告与分析。汇总分析 一种统计学方法,用加权估计值将几项同类研究结果综合在一起,较大型的研究结果其权重也较大。队列研究(Cohort Study) 一种非试验性研究设计,随访一组或一组以上的个体(队列),观察该组内或组间个体之间,事件发生情况有何差异;或观察两个或两个以上的队列,一个暴露或高暴露,另一个未暴露或低暴露,观察结局事件发生的概率并进行分析。前瞻性研究比回顾性研究更加可靠。横断面研究 一种研究设计方法,调查一组人群在某一时点的暴露和(或)疾病状况,分析疾病与暴露之间可能的联系。这类研究可用于估计人群中某种疾病的患病率。

汇总分析是对已有资料的最佳利用方法。1976年Glass首次命名Meta-analysis,即用正规的统计学方法综合分析已发表的和未发表的各类研究结果。汇总分析主要是综合分析临床随机对照研究(RCT)结果。RCT的不足之处在于其研究的样本都比较小,有时不易发现对照组和治疗组实际上存在的差异。汇总分析合并诸多的同类资料,扩大了样本量,提高了另外把握度,防止和减少由于样本小而产生的偏差。因此汇总分析其结论具有很高的准确度和可靠性。

4.2 系统综述 全面地系统地收集世界各地已发表的或未发表的专题临床研究,筛选出符合质量标准的文章,进行定量综合分析,得出可靠的结论,不仅为临床研究提供重要的信息,也为临床提供质量高、科学性强、可信度大和重复性好的治疗措施。目前,已对某些常见重要疾病、如心血管疾病、癌症、消化道疾病、神经系统疾病、风湿病等的某些治疗方法作了系统综述。

4.3 Cochrane协作网  该协作网的工作是生产、保存、 传播和更新医学领域的系统综述,不断充实已有的系统综述在数量和质量上的不足,来满足临床或医学决策的需要。各国医学专家通过网上协作,为各地的医师、病人和卫生决策者提供“最佳”、“最丰富”的证据,不断地促进循证医学的实践和发展。

4.4 Cochrane图书馆  Cochrane图书馆是循证医学的重要证据库,其库存:(1)系统综述资料(CRSR):快速收集的最新的有关疾病防治效果的系统有综述,并为“系统综述”在国际网络上的传播提供保证。(2) 有效性”的综述摘要York文库(DARE):英国York大学出版的,经英国国家医疗卫生服务体系(NHS)中心评审出的200篇世界性的较好的系统综述文章;此外还有系统综述的简要记录(有关科研的背景资料)世界性医疗卫生新技术报告摘要以及1995年以前的美国内科医师学院杂志出版的摘要。(3)临床试验注册(CCTH):登记10万项临床试验的名册,其中不少项目尚未列入MEDLINE和其他资料库。(4)评审方法资料库(CRMD):包含对科研资料进行综合和系统综述文章的登记名册。    

4.5其他:AmericanCollege of physician (ACP)Journal Club和循证医学杂志等。ACP杂志是从30余种综合性医学杂志中摘录的与诊断、治疗、预后、保健质量以及卫生经济密切相关的文章,其内容丰富,可提供最佳证据。

循证医学的优点

5.1  医学教育(包括继续教育)与临床实践融为一体;使学习者不断的提高诊疗水平成为可能;

5.2  简单医学、省时省力,简化了查找和评价文献的过程;

5.3  适用于群体,也适用于个体医生,不同背景和水平的人均可掌握;

5.4  为医生与患者,医生和无医学背景的消费者之间,提高交流和相互理解的水平。

6、循证医学的缺点

6.1  需要花费一定的时间去学习和实践;

6.2  基础设施需要费用:购置必需的电脑的硬件和软件,订购光盘的年费用,不同数据库、不同的专业大概需要2502000英镑不等;

6.3  不可避免的会出现不同的证据,使医生特别是无经验的医生不知所措;

6.4  找到的有关证据并不都是全面的或有针对性的,有时可能是一番检索,最后却一无所获;

6.5  医学生和低年资的医生掌握并不费力,但年龄大的医生会感到困难而退缩。

7、对实践循证医学中几个问题的认识

7.1 循证医学的精髓是在医学实践中应用“辨证唯物”的哲学观,因此循证医学适用于一切医学举措。Cochrane系统评价正在成为各国政府制定卫生政策的重要证据,司法机构处理医疗纠纷的重要证据;正在指导健康人的疾病预防和广大群众的卫生教育;也是各种卫生设置、医疗器械和为品研究和开发的重要参考。目前循证医学更多的是应用于临床实践。

7.2  不应该把循证医学视为一个“工具”, 而应该把循证医学理解为:医学行为的指导思想、思维和工作方法”。上述种种“最佳证据”只是为临床医生实践循证医学提供客观依据或方法,如何正确选择“证据”和恰当灵活地应用这些证据仍是实践循证医学的重要步骤。

7.3、 实践循证医学的关键是如何将临床医生的临床经验(主观)和客观的“最佳证据”有机的结合和应用。(1)疾病是一个复杂的病理生理过程, 不仅不同疾病在临床表现存在相似之处,同一种疾病在不同患者的表现也存在差异。因此,在病人的诊断和治疗中不能“生搬硬套”那些“证据”的条条框框。在每一个患者的诊断和治疗中要汲取“证据”中主要的,可信的并适用于该患者的措施。(2)传统医学模式仍然是实践循证医学的起始的,重要的步骤和内容; 详细客观地采集病史,全面认真地体格检查,恰当地选择辅助检查。临床医生综合上述资料,根据自己的实践经验和已有的知识,找出患者的主要病症和次要病症。对于诊断和治疗方面疑难或复杂病症或难以做出全面的准确的诊断或处置棘手的病症,有必要通过Cochrane网络、图书馆或有关杂志等途径查找较多、最新的“证据”或方法,经临床医生或会诊认真研究,结合病人的具体情况做出临床决策,使病人即早得到正确的诊断和恰当的治疗。在这个过程中,关键在于临床医生是否“全面深入的”而不是片面的“主观臆断”、“先入为是”的掌握患者的病史、体征,正确地辅助检查,并在此基础上准确地抓住主要病症和次要病症,如果分不清主要问题和次要问题,其所搜集查找的“证据”就会错误的导向。(3)实践循证医学就是要系统搜寻、科学评价和正确的应用当前的研究成果,在临床实践中必须实施以下5个步骤:A 根据临床工作遇到情况,提出明确的临床问题;B 检索含有相关文献资料;C 评价(准确地估计)证据的合理性和实用性;D 将有用的成果应用于实践;E  实践中观察检验所搜寻的“证据”正确与否。    

(4)实践是检验真理的唯一标准  上述循证医学过程中诊断和治疗的正确与否,在除外疾病使患者必然死亡的情况下,最后还要在临床实践中验证诊断和治疗是否恰当,错宗复杂的病情常常需要不断修正和完善诊疗措施,这才是一个完正的实践循证医学过程。    

(5)“证据”尽管是“最新的”和“正确的”,但是它受到历史条件和科学水平的限制,因此医学工作者或卫生政策决定者都不要受“证据”所局限,应以科学的、发展的和向前的眼光,不断产生新意向,探索新事物。

     

                                                             2003.5.26

 



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1 刘桂锋

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