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临床相关血液学概要

已有 3518 次阅读 2015-8-8 18:54 |系统分类:论文交流

临床相关血液学概要

 

威海市立医院    张鹏

 

血常规分析

 

白细胞  4.0~10.0×109 /L

白细胞增多

1、中性粒细胞增多7.5×109 /L

1.1感染:细菌、病毒、立克次体

1.2炎症、组织坏死:风湿热、Still病、皮肌炎、血管炎、梗死及栓塞等。

1.3肿瘤

1.4代谢和内分泌病

1.5急性失血  2~5h可见

1.6手术、创伤:12~36 h可见,脾切除短时间即升高,数周内恢复,少数术后数日可出现,持续数月或数年。

1.7妊娠、严重低氧血症、输血反应。剧痛、运动、癫痫、激动(伪性);糖皮质素、乙醇、某些药物。

2、嗜酸性粒细胞增多4%或﹥0.45×109 /L

2.1变态反应、寄生虫病、皮肤病

2.2药物

2.3感染  干酪样结核、猫抓病、艾滋病、真菌感染等,感染后反跳性增多

2.4肿瘤  5%  尤其转移至浆膜和骨骼

2.5风湿病

2.6肺嗜酸性粒浸润综合征

2.7原发性嗜酸粒增多综合征、嗜酸粒性胃肠炎、心内膜炎、脑膜炎、胆囊炎、膀胱炎

3.淋巴细胞增多﹥5.0×109 /L                        

3.1病毒感染:风疹、腮腺炎、传单、传染性肝炎

3.2某些慢性感染:弓形体、布氏杆菌病、结核、梅毒等

白细胞减少    4.0×109 /L                                                                          

中性粒减少    2.0×109 /L     儿童

1.5×109 /L              粒缺<0.5×109 /L  

2.1细胞毒药物、苯类、辐射

2.2自身免疫病

2.3感染:G——杆、V、立克茨体、原虫

2.4骨髓转移瘤

红细胞

血红蛋白 120g~160g/L   110~150g/L

贫血分类

MCV

82~92fL

MCH

(27~31pg)

MCHC

(32~36g%)

 

大细胞性

92

31

32~36

VitB12、叶酸缺乏、巨幼、妊贫、恶贫、酒精中毒

正常细胞性

82~92

27~31

32~36

急失血、急溶、再障白血病等

单纯小细胞

82

27

32~36

感染、中毒、慢性炎、尿毒症等

小细胞低色素

82

27

32

慢性失血、缺铁、铁粒幼、地中海贫血

血小板  100~300)×109 /L

1、血小板增多

反应性:某些感染、肿瘤、药物、手术等;原发与继发

2.血小板减少

2.1感染:V最常见,微小病毒;细菌少见,DIC等。感染控制后2—6W恢复,很少3

2.2乙醇

2.3药物:抑制型(磺、青、抗甲、抗糖、镇静剂等)、免疫型(头孢、抗痨、红、解热镇痛等)直接破坏(肝素)

2.4脾功亢进、体外循环、输血、肿瘤、低温、辐射等

欧美ITP患者检查处置时血小板安全值:口腔检≥10×109 /L,拔牙、补牙≥30×109 /L,小手术≥50×109 /L,大手术≥80×109 /L,正常阴道分娩≥50×109 /L,剖腹产≥80×109 /L  

 

 

 

急性失血性贫血

 

第一期23d内血容量不足、贫血不明显、WBC25h后即可上升

第二期 :23d后,贫血(正常细胞)、临床表现与出血量、速度、病人既往情况及反应性有关。

活动性出血时,RBC和Hb不能反映出血程度;内出血可有黄疸。

治疗:(1)止血;(2)补充血容量:全血、晶体、胶体;(3)贫血治疗。营养充分、贮存铁不少,6~8W可恢复,铁贮不足(铁血清蛋白低)补铁。

慢性失血性贫血

胃肠道、月经过多(﹥80ml/月,67%缺铁贫血)、反复献血:男,每年2~6次,3%~8%~19%;女,每年一次,6%~17%铁缺乏(1单位血450ml,血红蛋白铁250mg

小细胞低色素;治疗(1)解除病因;(2)补铁。

 

慢性肾性贫血

 

肾功不全期:26.5%,尿毒症期95.8%,尿毒氮﹥17.8   mmol/L,肌苷﹥354umol/L,几乎都有贫血。

主要原因:EPO减少,其次与营养缺乏、溶血或出血、血液稀释有关。

多为正细胞性,少数小或大细胞性。

治疗:(1)原发病:透析或移植;2EPO  50u/kg  3/w  ih ,8w, 效果不显著Hb增加<20g/L 75u/kg , Hb100g/L~120g/L ,HCT0.30~0.35 减量,每月调一次,每次减量25 u/kg   维持。(3)雄激素:司坦唑醇2mgtid;达那唑 0.2  tid ;(4)叶酸、 B12、蛋白、铁(5)必要时输血

 

肝脏病贫血

酒精中毒性肝病、肝硬变、急性肝炎等。造血原料缺乏、RBC寿命缩短,造血功能减低、出血等。

国外20%75%

正细胞性、部分大细胞(33%~65%),MCV115fl、血小板减少≥50×109 /L   脾大者WBC。骨髓常见大幼红,20%有巨幼红增多。

治疗:保肝、改善肝功、营养、戒酒、降血脂、补充原料、输血或肝功等。

内分泌病贫血

原因:EPO↓,Hb合成不良、铁代谢障碍等。

甲低30%~50%贫血,男﹥女。贫血属正常、大、小细胞。治疗甲减,愈后3~6个月恢复。

甲亢10%~25%贫血,病程长或较重者,贫血较轻,不需治疗。

 

恶性肿瘤贫血

无出血及骨髓转移者,约15%~55%有轻、中度贫血。

骨髓病性贫血:胃、肺、前列腺、乳腺、肾肿瘤。

慢病性贫血、溶血、纯红再障、放、化疗所致。多为正细胞性、WBC、正常或增多,PLT正常或减少。骨髓转移时外周血常见幼红、幼粒细胞、31.8%找不到原发灶。

治疗肿瘤,EPO  2000uqod  ih。自免溶血可用激素,必要时输血。

 

感染性疾病贫血

慢性感染 23%~50%(国外)、国内不同病种16%~65%

细菌、真菌、病毒(HIV65%~95%)原虫等

造血受抑制、铁及蛋白代谢异常、溶血等原因。

贫血轻、中度、症状不明显。RBC大小不一,中心淡染,MCVMCHC可低于正常,WBCPLT不定。

最重要治疗原发病,重者输血,铁治疗无效,EPO意义不大。

 

风湿病贫血

半数可见轻、中度贫血,以RA最多见(15%~70%);SLE早期WBC(粒、淋)减少(17%),10%40%溶贫,25%~50%PLT减少,5%~10%PLT重度减少。

免疫机制、铁代谢异常、RBC寿命缩短等原因。

治疗原发病、严重贫血或EPO缺乏者可应用EPO

 

妊娠期贫血

1 缺铁性贫血

正常妇女体内铁2g,每月月经失25~150mg,妊娠后期需铁3~7 mg/d,中度以上的贫血影响胎儿发育,生后1~2岁可贫血,3岁内缺铁影响智力发育。重症贫血易早产、死胎、妊高症、贫血心病等。

初妊30.4%贫血,缺铁性占71.8%94年,227例)。

预防:妊前不贫血者,妊中后期补充含铁食物(海带、发菜、紫菜、木耳、香菇、动物肝、血,其次豆、肉类、谷类)

血红蛋白低于100g/L,应用铁剂,硫酸亚铁或富尔血口服液,反应重者可用力蜚能(多糖铁)150mg/次,每天二次,加用维生素C

2、巨幼贫:国内报道0.7%,国外各地0.2%~30%,主要叶酸缺乏。预防:新鲜蔬菜、肉类等,必要时口服叶酸或加用B12

3、再障:少见,特殊类型的再障,部分产后1~5个月恢复,再妊再发,部分恢复缓慢,血象减低,治疗同再障,通常需终止妊娠。

 

 

 血管病变:过敏性紫癜  遗传性出血性毛细血管扩张症

1、获得性依赖维K凝血因子异常

1.1严重肝病

1.1.1   V  半衰期5h,最早、最敏感反应肝损伤

1.1.1  K (甲醌)依赖的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝蛋白C和S

K1—天然(苜蓿、菠菜)

K2—肠道菌合成

K3K4—人工合成

轻者一般无出血。瘀斑、龈衄、宫血、血尿,严重者消化道、中枢神经、腹膜后出血。

实验室:血小板、APTTPTT.TI含量,必要时查VFDP含量,PT大多延长。

肝病合并DICD一二聚体、纤维蛋白肽A

治疗肝病:预防出血:VK110mg  im PT较前缩短,可继续应用;出血较重者可iv 缓慢;严重者用冷藏新鲜血浆或凝血酶原复合物(PPC,首次10~20u/kg,以后5~10u/kgq6h)。手术前后8~12h各输注1次预防出血。

1.2新生儿出血

多在2~3d后,轻4~5d后,自然停止。严重者内脏出血。

1)从母来K耗尽;2)肠不合成;(3)肝功不全;(4)足月也仅成人30%~50%

早发:<24h,脐残端,颅内、气管、腹腔、消化道等。

中发:2~5d,皮肤广泛瘀斑、黑便、呕血、颅内出血等。

晚发:一个月后,严重出血

实验诊断困难。J

治疗:K10.5~1.0mg/kg12/d im  重症新(或冷藏)血浆加K1。人工合成收效低、反应大、量大及溶血,胆红素高者易脑病。

预防:产前K324mg/dx7d;新生儿12h K1 100mg  im

1.3口服抗凝剂过量

华法令  PT 维持正常1.5~2.0倍,INR2.0~3.0最安全。

量大出血时,K15.0mg  缓慢iv

K10.5 mg口服即可将INR从>5下降至2~35mg口服可彻底纠正抗凝作用。

2DIC

微血栓形成和栓塞、出血与溶血、继发纤溶亢进

感染:31%~43%G,严重G+V:出血热、重症肝炎、多数发疹V,其他。

肿瘤:24%~34%AL多见

病理产科:4%~12%,羊水栓塞、感染流产、死胎、重妊高、早剥、前置、宫破裂等。

手术与创伤:1%~5%15%),富含的器官(脑、前、胰、宫、胎盘)手术、创伤、大面烧伤、严重挤压伤、骨折与蛇咬。

医源:4%~8%,药、操作、治疗、输血溶血、污染或不当输液等。

其他各系统疾病

急性:出血、休克、栓塞(多脏器功能障碍)、微血管性溶血

出血:84%~95%,突发或多部位或持续渗血;可能是慢性或亚急性唯一症状。

休克:30%~80%,常伴出血及多脏器损伤。

栓塞—微血管,11.8%~79.5%,皮肤粘膜、脏器。

溶血:25%,症状多不明显。

实验室>10%破碎RBCPLT进行90%)、Ⅰ进行↓(<1.0g/L

PT早期缩短、继而PT85%~100%)、APTT60%~70%TT延长、D一二聚体↑

治疗:1、治疗基础病、消除诱因;2、抗凝,制止病理过程。

禁用于活动治疗性出血、蛇毒、晚期DIC

2.1肝素:普通15000u/d  q6h分次 ih 3~5d 。低分子75~150抗×aU/kg.d×5d.

2.2其他:丹参、复方丹参、右旋糖酐40葡萄糖液、ATAS、双嘧达莫、噻氯匹啶等,适用慢性。复方丹参20~40ml,5%100~200ml慢滴,q6~12h,3~5d,单用或配合肝素。

3.补充血小板及凝血因子

显著缺乏者、病因及抗凝治疗出血未能控制,不宜用肝素或病因易消除者。

3.1新鲜全血:800~1500ml20~30ml/kg),使PLT50×109/L,凝血因子﹥50%(同时加肝素510u/ml)

3.2新鲜血浆(去RBC)为全血功效2倍。45`1000 ml,Ⅷc20%10%,Ⅰ>1.0g/L , PLT50×109/L

3.3  PLT悬液 20×109/L   ,脑或内脏出血者;24h内≥10u/m2(1u/500ml)

3.4纤维蛋白原(Ⅰ)显著降低或严重出血者,使1.0g/L。首次2.0~4.0 g  ivgtt24h总量8.0~12.0 g即可(半衰期100 h±)

4、抗纤溶治疗:纤溶显著亢进、晚期DIC、纤溶是迟发出血主要原因。

抑肽酶  广谱蛋白酶抑制剂,纤溶、凝血双阻制。首剂5u,以后1u/h,持续滴注或总量10u~20u分次。

氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸。

5、溶栓  只用于显著栓塞、凝血、纤溶终止而多脏器功能不恢复者。

组织型纤溶原激活剂(t-PA)高效,特异性,90~150u30`~60` ivgtt  5000u/kg . h  ivgtt

酰基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC):新、高效、30mg/次,莫菲管滴入,2--3/d×(3~5)d.

尿激酶较少用

6、其他  糖皮素:变态反应或感染中毒休克、肾上腺皮质功能不全;6542:早、中期微循环障碍休克,10~20 mg/次,ivivgtt

23/d

预后:治愈率50%~80%,好转20%~30%,死亡20%~40%

 

 

血栓性疾病

静脉  90%以上深v(DVT),多发生在大手术后,DVT27%,腓肠肌V50%,国内25%~43.8%;妊娠、急心梗、缺血卒中、癌症(胰、肺或胃肠道)等。

1、浅V(炎):大、小隐、头、贵要、胸腹壁静脉:疼痛、压痛、活动剧痛、急期2~3W,遗留条索、色素沉着。游走性血栓性静脉炎(反复发作),化脓性是严重病症。

VDVT

V10%~20%近端V1%~5%  肺栓塞

血栓、炎症、回流障碍:痛、红、肿、压痛、曲张、全身反应,小腿V、股V(大腿近端以下)、髌股V(腹股沟以下,左多右)。

股蓝肿(深V及分支广泛阻塞、A痉挛):急骤、剧痛、严重肿胀、紫绀、肢冷、足A转动消失、静脉坏死、全身反应重。

上腔、下腔、腋—锁骨下、肾、肝(Budd----Chiari综合征:肝大、腹水、肝功损害、腹壁V曲张)、肠系膜V等。

  肺栓塞 突发呼吸困难伴咯血、胸膜炎样胸痛或无其他原因的晕厥、休克。如有或疑DVT更易确诊。

  加压超声

  肢体电阻抗容积描记  疑诊和孕妇

  MRICT 待证实

  V造影

  D一二聚体(快速ELISA法、敏感性98%、特异性54%)阴性可排除DVT、但现有试剂盒准确性差。

  A造影  肺梗塞金标准(相关死亡0.5%

 DTPA 肺通气灌注显象30%诊断率

 螺旋CT 大血管栓子

外科患者血栓栓塞危险分层

低危:年龄<40岁,无手术并发症,术后极短的制动时间,没有危险因素。

中危:年龄40~60岁的任何手术,年龄<40岁的大手术且无其他危险因素,有1个或多个危险因素的小手术

高危:年龄>60岁的大手术,年龄40~60岁的大手术伴1个或多个危险因素

极高危:年龄>40岁的大手术伴静脉血栓栓塞症病史、肿瘤或已知的高凝状态、大型骨科手术、择期神经外科手术、急性脊髓损伤。

基于循证医学的预防性抗血栓治疗方案

普通外科

低危:早期活动

中危:手术前2小时开始使用普通肝素5000IU12小时一次,或低分子肝素<3400Xa单位/日,或加压弹力袜,或间歇充气加压泵

高危:低分子肝素3400Xa单位/日用加压弹力袜,或手术前2小时开始使用普通肝素5000IU8小时一次并用加压弹力袜,或有抗凝禁忌时使用间歇充气加压泵

极高危:围手术期使用华法令(INR2~3),低分子肝素>3400Xa单位/日并用加压弹力袜,或长期使用低分子肝素并用加压弹力袜

大型骨科手术:

择期髋关节置换术:重组水蛭素15mg每日2次,普通肝素3500IU8小时一次使术后调整剂量(APTT1.2~1.5),或低分子肝素3400Xa单位/日或围手术期使用华法令(INR2~3),或fondaparinux2.5mg/

择期膝关节置换术:低分子肝素3400Xa单位/日,或围手术期使用华发林(INR2~3),或fondaparinux2.5mg/日,间歇充气加压泵

手术治疗骨盆骨折:低分子肝素3400Xa单位/日,或围手术期使用华法令(INR2~3),或fondaparinux2.5mg/

择期神经外科手术

间歇充气加压泵,依诺肝素30mg每日2

急性脊髓损伤

依诺肝素30mg每日2

创伤

依诺肝素30mg每日2

急性心肌梗死

小剂量普通肝素5000IU每天2次,足量普通肝素40 000IU静脉注射大于24小时,加压弹力袜,早期活动

缺血性脑卒中

小剂量普通肝素5000IU每天2

其他内科疾病包括充血性心力衰竭

依诺肝素40mg每日1次或30U每日2次,达肝素2500IU/日,小剂量普通肝素5000IU每日2

接受化疗的肿瘤患者

 小剂量华法令(INR2=,达肝素2500IU/

 

  抗血小板药

  ASP  75mg/d 出血、过敏、皮疹、脱发、紫癜。

 双嘧达莫(潘生丁)25~100 mg/次×3/d  头痛、胃肠、皮疹

 噻氯匹克(抵克立得)0.25/次×2/ d  出血、胃肠、过敏、粒细胞少等。

 

 

VT72h  AT—48~72h 心梗— 6h,脑血栓3~6 h

APSAC   半存期长 60~90min,对纤维蛋白有亲合力。30u/次,iv2~5 min,预防过敏可应用地塞米松,出血发生率0.8%~1.0%

UK  半存期 5~16 min  首剂4000u/kg10 min iv4000 u/kg.d。或200u15~20 min iv,或300u  ivgtt  90min

tPA  5~8min 80~100mg ,其中 1/10iv  ,9/10 ivgtt  30~60min; 0.5~0.75mg/kg0.9%  NS  ivgtt 3~5d.出血发生率0.2%~0.6%

Pro UK  5min ,10mg iv 30mg  ivgtt 60min,出血发生率 0.9%

监测(1TT16~18s,60S±,正常的3~4倍,(2)纤维蛋白原≥0.5~1.0g/L.

出血  1)停药;(2)重者氨甲苯酸200~400mg或氨甲环酸200~500mg  iv ,必要时纤原1~1.5g或血浆输注。

 

抗磷脂综合征(APS

原发(PAPS)或继发(SAPS,见于SLERA等自身免疫、某些感染、药物)。

动、静V血栓、习惯性流产和血小板减少。

恶性APS:短期内进行性广泛血栓,多脏器衰竭,甚至死亡。

LA(+)、aCL(+)、抗β2GPI抗体(+),若后者中高滴度(+)高度怀疑PAPS

无法解释的、很少见部位、反复发生、年轻人的血栓以及反复血小板减少,中晚期流产应疑及PAPS

SAPS:激素或免疫抑制剂治疗原发病、严重的PLA减少、溶血等,

PAPS对症、防止血栓和流产在发生。

急症:取栓术(V2h内。A8~12h内),血管旁路术、溶栓(效差)

药物:肝素<15000u/d,  ivgtt低分子2500~3000u  ihqd, 必要时 q12h,普通肝素监测:(1APTT在正常的1.5~2倍(2PLT;过量出血,鱼精蛋白(1mg:100u)中和。肝素因半衰期短、抗栓弱、PLT↓孕妇骨质疏松等少用。

华法令半存期30~50 h,始5mg/d,测PT 5d,维持INR2.52.5~3.0),近来推荐3.53.0~4.0)维持量一般2.0mg/dINR=(病人PT/正常人PTC

CICI(活酶试剂国际敏感指数)。

1)前3~5d并用肝素(2PLA50×109/L不用华法令预防。(3)孕妇禁用

INR4  出血危险性增加,致命出血每年0.25%(国外)

DVTINR2.5  6个月

复发VT:长期治疗  INR3.5

A血栓:长期治疗,INR提高。

孕妇:(1)反复流产,怀孕即口服ASP.75mg/d 2)超声见胎儿心跳既低分子肝素 ih  qd (3)无血栓,仅早期流产者34W停肝素(4)晚期并发症应用到分娩甚至产后。

恶性APS:抗凝并大剂量糖皮质素、血浆置换、静注球蛋白。

 

2005824日)




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