职业精神——从理念到实践的转化

从4月份卫生部制定医疗卫生职业精神“大讨论”《方案》迄今，层层落实，已涌现出不少实事求是的好文章；但《健康报》的专栏，刊登的文章多是从个人的行医感悟。“感悟”诚可贵，但如不能上升到理性层面，引发出医卫人员的共鸣， “大讨论”不可能期待象上世纪80年代的“人生的路为什么越走越窄”或“思想解放”那样的大讨论。

大多数医生处于失语状态，成为“沉默的母鸡”，因为全球的医生都发现，在新世纪“医师们越来越难以承担他们对患者和社会的责任”。（2002《新世纪医师宣言》）但医患关系的本质并没有改变——基于医生奉献精神的信任和信托。这既是一种基于自然生成的“实质法理”，同时也是被《摩西十诫》、《希波克拉底誓言》、《大医精诚论》、《中国医师宣言》（2011）所明文规定的“形式法理”。《医师宣言》的三要点是：患者利益、患者自主、和社会公平；《中国医师宣言》提出了“平等仁爱、患者至上；真实守信、精进审慎；廉洁公正、终生学习”的理念，很好。但医疗卫生的职业精神理念，其实从来没有出现过什么问题。问题在于实践的转化形式。

医师的职业道德或职业精神受到巨大的挑战，是基于巨大的利益冲突和激励扭曲。在公立医院体制下的“以药养医”、“以检养医”、“以技养医”，以及种种所谓“养医”的制度，都是对医卫群体的伤害。医卫人员提供的是知识密度较高、高度关注和高风险的服务，所付出的巨大劳动和作出的巨大牺牲，理应获得社会合适的回报，古往今来、世界各国莫不如此；也理应得到社会的尊崇和适当的职业荣誉。2012年1月，卫生部长陈竺在全国卫生工作会议上指出：如何建立体现医务劳动特点的工资福利制度，使医务劳动者有体面的收入和有尊严的收入来源，是医改实践需要回答的问题。

三年医改完成了阶段性目标，十二五期间医改规划和《县级公立医院改革方案》已经出台。医患关系取得了相当的改善，职业精神取得了较大的提升，但并没有根本性的改变。原因之一是：医疗需求的全面快速释放和服务资源供应的刚性约束的矛盾更加突出；老龄化带来的医疗性照顾需求已露端倪。医卫人员更加劳累，而收入来源的结构并没有改变。如何发挥医务人员的积极性、挖掘医疗服务资源，发挥其主力军作用，是医改成败的关键。

医卫人员是建立和谐医患关系的主体，应是医改政策的执行者，也应是医改政策的支持者，更是医改政策的完善者。胡大一教授说，“让患者和社会获益，才是医生的价值所在”，理念很好，如何执行？三个层面解决：个人自律、行业自律和改善制度环境。

作者从制度环境建言：以渐进改良、公私合作的方式推进公立医院改革有利于职业精神的建设。公私合作是大多数国家推进社会事业的基本方式，如同混合经济是大多数社会的实际情形一样。1、对于医生是否是“自由职业者”的看法，因论者立场不同，看法各异；但可以让一部分有意愿的医卫人员，在本单位申请“自由执业”——所有的利润，让药物归药房，让检验归检验，让影像归影像，导管的归导管，诊疗费适当放开，医生“以医养医”，不可以吗？一定可以的，协和的医生用不着再为“号贩子”打工，供求一定会取得平衡的，职业精神一定会越来越高尚。2、允许医生、护士设立私人诊所，暂时不需要改变单位身份，这也是公私合作、也是“多点执业”，不可以吗？私人服务一定价格公道，医德进步。3、非营利性民营医院：鼓励，但是民间反应不热烈，因为仅有资本，对办医院而言，条件是远不充分的；更重要的条件，医卫人员的人力成本已经明显上涨，而且比十年前更紧缺了。让医卫人员从“小微企业”起步吧，他们本身就是最重要的资本和资源。4、县级公立医院改革，是要提高核心竞争力，但也要允许私立医院出来；大城市集中了太多的医疗资源，选择一些改作民营，是会产生“鲶鱼效应”的。行业自律和制度环境相辅相成，个人自律不是什么问题。在社会这样一个大的系统中，个人是及其渺小的；但制度环境合理，一盘散沙也能积沙成塔！

我的讨论和建议，归结为一句话：医卫人员更多的自由和尊严，是职业精神提升的前提。

浙江省绍兴县中心医院神经科  魏兴海2012-6-1