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一位日本学者的安全学术报告

已有 4126 次阅读 2012-11-8 17:46 |个人分类:5|系统分类:论文交流| 学术报告, 日本学者, 事故分析

近日听了一位日本学者的学术报告。报告中分析了一起医疗事故。事故大概情况是这样的,某医院的护士把需要做心脏病手术的病人与另一位病人弄错了,把不需要做心脏病手术的病人送到了手术室,交给了手术室护士,手术室护士再把该病人送进了手术台,经检查,各项身体指标和需要做心脏病手术的病人的相应指标基本相似,再加上病人口齿不清,对问话只做一些“啊”、“好”之类的回答,结果就把这位不需要做心脏手术的病人做了心脏病手术。

这位日本专家分析说,首先是第一位护士发生了错误,然后是第二位护士(手术室护士)没有认真执行接病人的规范,仔细核对各项信息,其次是医生的动作错误。这位学者建议,首先对医、护人员进行有效教育,犯错误都是有可能的,责备是没用的(Wigglesworth的理论)关键是要多掌握事故知识,正确执行工作规范。然后要做好接送病人的管理程序(procedure),再在思想上提高各个环节安全性的认识(实际就是安全文化/氛围)。采取着一系列措施就基本上能预防此类事故的发生。

这个演讲内容特别具体,我本人很欣赏。这位日本学者在演讲的最后说,当今时代,人们越来越依靠高技术预防事故,可是高技术会带来人的疏忽。例如,以前道路很窄,车辆拥挤,容易出事故,车速也慢,后来加宽了公路,提高了公路的运输能力,有了高速公路,人们很欣赏车辆的高速度,可是高速公路路况好,人们驾驶时常常疏忽大意,在欣赏高速度的同时,事故反而会更多更严重,损失大了起来。所以靠高技术提高生产自动化、提高安全性的同时,还是不能忘记安全,安全科学要有新的发展,适应新的形势。所以,研究安全,尤其是研究人的不安全行为的问题,可能会变得越来越复杂。
 
据这位日本学者说,日本在安全方面,研究人的因素来解决安全问题,做得比较多。


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