男科三大肿瘤2022版指南特点

        近期查阅了2022版男生殖器肿瘤指南，感觉收获很大。更为精确信息，敬请查阅原版指南。

        阴茎癌方面 

        咪喹莫特软膏或者5-氟尿嘧啶软膏，对于阴茎癌微小病变局部治疗是一线治疗。包皮环切手术应该在化疗前进行。如果阴茎癌复发，通常需要激光或表面重建修复治疗。阴茎癌局部切除，术中冰冻评估切缘，也可以用醋酸白试验标记切缘；最大安全值是3-5mm；其中一级为3mm，二级为5mm，三级为8mm。阴茎癌局部手术，其中莫氏手术治疗效果好，但是保留器官手术复发几率高。放疗对于阴茎癌治疗保留器官有作用，复发可能是主要影响因素。阴茎癌局部晚期溃疡，新辅助化疗是一种选择。阴茎癌伴有腹股沟单侧或双侧可触及淋巴结，CN1/N2期，再应用抗感染药物治疗无明显益处，应该及时切除。冰冻病理检查阳性，适宜行腹股沟淋巴结清扫。鉴于淋巴管无平滑肌，不适合电烙闭合，也因为清除区域位于皮下故不适合应用钛夹夹闭，对于这种情况行结扎是适合的。保留大隐静脉，穿长袜、绷带、加压敷料或者真空吸引等，对于防止淋巴瘘都是有益处的。阴茎癌治疗，如果发现同侧腹股沟触及两个以上淋巴结，应该行盆腔+腹股沟淋巴结清扫。阴茎癌PN2/N3期，局部手术后应该接受化疗。阴茎癌复发多见于2年内，随访期间对于腹股沟可疑淋巴结，适合选择细针穿刺活检。新指南强调对于阴茎癌切除标本行HPV评估。 

        睾丸癌方面

        诊断睾丸癌，新的肿瘤标记物miRNA，比常见的AFP、HCG、LDH好。影像学检查，提示睾丸肿块体积低于1cm，也可能是癌，获取组织病理非常重要。冰冻病理与手术后病理一样可靠；如果冰冻病理检查（FSE）不一致，可能延迟睾丸切除。新指南推荐手术切除睾丸同时行睾丸假体植入。因为肿瘤异时性发生特点，对侧睾丸活检应该视情况采取；如果睾丸体积＜12ml、隐睾、40岁以上，不建议实施对侧活检。睾丸癌化疗后1-4年生精功能才可能得到恢复，因此可建议患者考虑提前冻存精子。放化疗期间避孕至少推迟6个月。以顺铂为基础化疗对睾丸癌时敏感的，可增加治愈率；目前也采取卡铂替代。睾丸癌化疗三联：奥沙利铂、吉西他赛、紫杉醇，效果可以。对于精原细胞瘤，放疗是极为敏感的。检查点抑制剂对于睾丸癌，目前尚无适合应用指征。睾丸癌术后，腹膜后淋巴结＜2cm，肿瘤标记物处于正常范围，可以观察6-8周。 

        前列腺癌方面

        如果临床考虑前列腺癌，但是前列腺穿刺活检提示阴性，若MRI评分PIRADS＞3，应该考虑再次活检。而且如果PSA持续升高、直肠指检浅表触及结节、结节硬，也应该考虑再次穿刺活检。目前认为，前列腺癌诊断穿刺，经会阴部前列腺穿刺是比较适合的。如果选择前列腺活检饱和穿刺20针以上，应该采取与MRI结合的认知融合穿刺。对于30ml以上前列腺，推荐至少8针系统活检；体积较大，适合10-12针，而更多穿刺针数对于前列腺癌的诊断意义不大。经会阴部穿刺优于经直肠。若MRI发现前列腺可疑结节，适宜采取认知融合穿刺。经会阴部前列腺穿刺，必须皮肤消毒；采取局部麻醉下进行，口服单剂头孢呋辛或头孢氨苄；心脏瓣膜置换后，可用阿莫西林和庆大霉素；青霉素过敏可用磺胺甲恶唑；使用单次头孢唑林钠预防有效，无需住院。经会阴部麻醉，超声引导下前列腺周围阻滞，截石位，布比卡因注入皮下，2分钟左右可穿刺。患者服用低剂量阿司匹林，不是前列腺穿刺活检的绝对禁忌症。经直肠应用碘伏消毒。围手术期暂停使用喹诺酮类药物，包括前列腺活检。适合选择：1.磷霉素氨丁三醇散，活检前3g，活检后24-48小时候3g；2.头孢类（头孢曲松1g/次，头孢克肟分散片400mg/次，从穿刺前24小时开始连用三天）；3.氨基糖苷类（庆大霉素3mg/kg 静点；阿米卡星15mg/kg 静点）。现有证据表明，经直肠穿刺并发症多，应该被放弃。前列腺癌术前，支持选用阿比特龙新辅助治疗。内分泌治疗更适合＜20ng/dl的前列腺癌患者，这种情况也可选择双侧睾丸切除。长效LHRH激动剂是ADT主要形式，抗雄激素治疗4周。Degarelix地加瑞克是LHRH拮抗剂，第一个月240mg，之后每月80mg注射，第三天达到去势水平，副作用小。Rellugolix瑞卢戈利是一种口服的LHRH拮抗剂，120mg片剂，又叫Orgovyx，心血管事件更低。核素治疗，优选β粒子制剂Lu177；α粒子制剂镭233等不是首选。 

        荟萃：前列腺癌知识

        雄激素剥夺治疗（androgendeprivation therapy，ADT）是进展期前列腺癌（advanced prostate cancer, APC）最广泛使用的基础治疗方法，也是各种新型联合治疗方案的基础，且常需贯穿患者后续治疗的始终。定义：任何去除雄激素或抑制雄激素活性的治疗方法统称为ADT，也称前列腺癌的内分泌治疗。按照作用机制分为4类：①手术去势：双侧睾丸切除术。②药物去势：通过药物抑制LHRH分泌，继而抑制睾丸分泌雄激素，常用药物包括LHRH激动剂（如亮丙瑞林、戈舍瑞林等）和LHRH拮抗剂（如地加瑞克、relugolix）（注：LHRH = GnRH）。③抗雄激素类药物（雄激素受体拮抗剂）：甾体类雄激素受体拮抗剂如醋酸环丙孕酮等，以及非甾体类雄激素受体拮抗剂，如氟他胺、比卡鲁胺；新型雄激素靶向制剂：恩扎卢胺、阿帕他胺等。④抑制雄激素合成的药物：酮康唑、阿比特龙等。 

        天冬氨酰β- 羟化酶（AABH），有希望成为诊断前列腺癌的新的检测指标，可能是PSA筛查重要补充，或许可避免不必要的前列腺穿刺活检。PSMA-PET凭借其在前列腺癌微小转移灶的检出和疾病分期方面的优势，在临床中的应用快速增加。根治性前列腺切除术后放疗的最佳时机仍不清楚。早期开始挽救性放疗（PSA≤0.5ng/ml）能够增加前列腺切除术后生化复发的无转移和无复发生存期。M2巨噬细胞的数量，可能是提高放疗和免疫治疗联合治疗疗效的一个治疗靶点。在激素敏感期，去势+化疗+新型雄激素受体拮抗剂的三药联合方案，未来可能成为恶性程度更高的转移性前列腺癌的标准治疗。患者PSMA的代谢活性与Lu177的疗效显著相关。 

        对于不适合根治性手术的前列腺癌患者，首选的治疗方法是雄激素剥夺疗法（ADT），包括GnRH激动剂和拮抗剂药物治疗。GnRH拮抗剂能直接、快速抑制垂体性腺轴，从而抑制肿瘤细胞生长。GnRH受体激动剂（如醋酸亮丙瑞林）静脉注射是目前雄激素剥夺疗法的标准药物。然而，GnRH受体激动剂作用有一定的局限性，治疗后睾酮水平的初始升高，可能会导致临床症状恶化。

        地加瑞克（Degarelix）：是第三代GnRH拮抗剂，目前全球唯一广泛用于前列腺癌治疗领域的GnRH拮抗剂，已经国内上市。地加瑞克能够可逆性的与垂体GnRH受体结合，从而减少促性腺激素和睾酮的释放，地加瑞克在治疗前列腺癌的初期不会造成睾酮浓度的激增，也就不会暂时性的促进肿瘤的生长，已获批用于治疗晚期激素依赖性前列腺癌。

        Relugolix （商品名：Relumina）第一个口服GnRH受体拮抗剂，治疗进展期前列腺癌目前在美国和加拿大获批上市，国内还没有上市。Relugolix通过抑制FSH和LH更有效地达到去势状态，治疗后可迅速降低并维持睾酮达去势水平，降低54%的主要心血管事件的风险，即便对于既往有心脏疾病的患者也适用。另一个值得关注的问题是药物的费用，在美国 Orgovyx的定价为每月 2313美元；目前大多数保险项目没有包括 relugolix。其治疗潜在适应症：前列腺癌、乳腺癌、子宫肌瘤、子宫内膜异位症和儿童CPP等。Relugolix最初由武田研发，Myovant Science（Roivant和武田组建的公司）于2016年6月获得除日本和其他亚洲国家在外的全球独家授权。2020年12月9日Myovant Science和辉瑞联合宣布，双方达成协议，将在美国和加拿大联合开发和推广该药用于治疗肿瘤学和女性健康疾病。辉瑞还将获得独家选择权，在美国和加拿大及日本、其他亚洲国家以外地区推广，主要在肿瘤学方面的应用。

        还有一种GnRH拮抗剂Ozarelix正在开发前列腺癌适应症。Ozarelix为第四代肽类GnRH拮抗剂，在美国和印度正处于II期临床试验阶段。