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李名杰:椎弓结核并发截瘫手术一例报告

已有 648 次阅读 2022-8-29 11:53 |个人分类:风雨春秋|系统分类:论文交流

脊椎附件结核仅占脊柱结核的1%,在胸段易发生截瘫,容易误诊 [1]。我院曾遇一例,术前误诊为脊髓肿瘤,手术后病理证实为椎弓结核。随访三年,现已痊愈。国内此类报告甚少,现报告如下:

患者伍xx,男性,36岁,农民,已婚,南陵人。病案号:1928。

腰背痛三年,行走不稳一年,截瘫三个月,大小便障碍。于1976年4月27日人院。检查: 两下肢呈伸直痉挛性瘫痪,肌肉萎缩,肌力0级,感觉麻痹在胸10水平,膝反射亢进,踝阵挛。截瘫指数5 (感觉2、运动2、括约肌1)。胸椎无后突畸形,胸椎4-10均有叩痛,奎肯氏试验证明部分梗阻。脑脊液色黄,蛋白量增高 (潘氏试验+)。5月3日脊髓造影示胸11右侧不规则充盈缺损,少量造影剂通过狭窄处上升。胸腰段脊柱X线片未提示特殊阳性征象。临床印象: 脊髓肿瘤髓外型。胸10左右。于76年5月5日在气管内乙醚全麻下行脊髓探查。后中线进路,胸7-12全椎板切除,未累及小关节突。术中奎氏试验仍示梗阻,乃切开硬脊膜探查脊髓,未查到病变,复在胸椎7的右侧椎板附近小关节处有“肉芽”压迫脊髓,乃刮除之。再用细导尿管探查蛛网膜下腔,证实通畅无碍。此时脊髓恢复搏动。术中见蛛网膜部份粘连,椎弓未见明确的骨质破坏。病理报告为“结核”。病理号: 2476 (解放军127医院)。手术后48小时,两下肢有自主活动,肌力三级,踝阵挛消失,感觉部分恢复,以后逐渐改善,切口按期愈合,术后20天大小便可以自解,于5月28日出院休养,继续抗痨治疗,住院31天。

随访情况: 术后四个月带拐起床,又五个月弃拐步行,再一年参加劳动,现做9分工,可行20-30里路,一般情况正常。检查: 手术段脊柱有部分强直,故弯腰、挑抬略差。79年8月14日复查X线片示骨质无破坏和其他变异,留有下胸段棘突和椎板缺如,并残留造影剂。

讨 论:

(1) 对于痉挛性截瘫的病例,临床外科自然想到脊髓的占位性压迫。奎氏试验、脑脊液检查、脊髓造影可以证实蛛网膜下腔梗阻情况和提示定位。唯椎弓结核少见,临床资料也少,若无局部体征如脓肿或瘘管等,X线片上又因椎体和大量软组织重叠,难以显示病损,诊断较为困难。天津骨科医院统计该病20中,误诊率达40%。文中此例术前就误诊为脊髓肿瘤。因此,在手术探查时未发现脊髓肿瘤和其他病损,除注重恢复蛛网膜下腔通畅外,要仔细寻找硬膜的压迫因素,刮除此处肉芽组织切片检查,往往可获正确诊断,从而获得合理治疗。

(2) 椎弓较之椎体血运丰富,周围肌肉多,其结核病灶,一般可保守治疗;若并有截瘫,必予手木。其一进行探查和解除压迫; 其二可以清除病灶或打破“结核屏障”,术后残余结核灶也易于被抗痨药所治愈。文中此例为“孤立性”病灶,仅切除椎板,刮除“肉芽”,预后也甚良好。

(3) 椎管探查、全椎板切除若不破坏关节突,根据脊柱三点应力的原理,其稳定性毋庸顾虑。作者此例切除包括棘突、两侧椎板共6节,长约15cm,脊柱的支持力良好。

(4) 碘剂脊髓造影常因蛛网膜下腔的粘连、血管异常、脊髓水肿等因素而出现假象 [3], 造成诊断和定位的错误。本例造影示胸11即有充盈缺损,术中见为蛛网膜下腔粘连所致,而压迫、梗阻却在胸7。另外,本例虽在造影后两天手术清除造影剂,而术后三年X线片的复查却示造影剂残留。幸此例尚无神经痛,估计已纤维包裹,因此对脊髓造影要有选择的慎用为宜。

(5) 该病与椎管内结核,有时实难鉴别,它们均能造成蛛网膜下腔梗阻而出现截瘫。而且脊柱X线征象往往阴性,脊髓造影同样可见造影剂停滞和充盈缺损。但后者发病急,全身毒血症状重,往往并有他处结核灶 (如肺结核、胸膜炎等); 局部病理改变显著,结核肉芽可从四周包绕脊髓,使截瘫发展迅速。据杨氏等报告5例,截瘫皆在三个月内出现 [4],而预后也较严重,故仍有别于本病。

总结:

本文报告了一例胸椎椎弓结核合并截瘫的临床诊断、治疗和预后,结合复习文献,提出:(1) 椎弓结核发病率低、误诊率高,(2) 位于胸段者并发截瘫率高,(3) 手术治疗效果良好,以及 (4) 对脊髓造影、广泛全椎板切除的脊柱的稳定性等问题进行了探讨。

 

参考文献

[1] 天津骨科医院 临床骨科学结核分册, P253 人民卫生出版社 1974
[2] 王桂生等 脊椎结核并发截瘫的手术治疗, 中华外科杂志  10:365  1962
[3] 曾广义等 脊髓肿瘤 中华外科杂志, 10: (6)374  1962
[4] 杨维明等 椎管内结核 中华外科杂志 14: (3)165  1966

 

南陵县医院外科 李名杰

 

原载省骨科年会交流后《芜湖医药》1980;7:47 

【爸爸妈妈医学论文目录】

 




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