《镜子大全》《朝华午拾》分享 http://blog.sciencenet.cn/u/liwei999 曾任红小兵,插队修地球,1991年去国离乡,不知行止。

博文

李名杰:腹部创伤 (综述)

已有 743 次阅读 2022-8-28 14:49 |个人分类:风雨春秋|系统分类:论文交流

    腹部创伤,包括腹壁伤和腹内脏伤,较为常见。其予后如何,除视创伤严重程度外,遂有赖于早期诊断和合理治疗。然而,却常常容易发生下列错误: 

    一、病史不详:

            1、伤员昏迷,使我们丧失了有价值的病史。
            2、轻微外伤史被忽略或遗忘。

    二、伤后早期缺乏阳性体征。如肠道小的穿孔被堵塞而外溢不多; 或实质性脏器损伤轻,出血量少或又自止者,可缺乏腹膜刺激症状。

    三、迟发性内脏破裂,间隙期往往无症状。如脾包膜下血肿再破裂。

    四、合并其他严重损伤,牵制了对腹部伤诊断的注意力。如脑外伤、胸部外伤等。

    五、下胸段脊柱及胸部损伤,可出现腹部体征,误认为腹部外伤。(因腹壁为下胸6对脊神经所分布。)

    六、对症状隐蔽之伤员,腹壁又完好,医生或患家持有过于姑息的态度,希望避免剖腹探查而漏诊,造成坐失良机。

发 病 机 理

    腹部创伤是指外力所造成的腹壁伤或内脏伤或二者兼而有之。受伤的机械原理为: 1. 直接暴力,腹部受击。2. 间接暴力: 如从高处趺下,震冲受伤。3. 挤压后的非穿透性损伤: 车祸。4. 穿透性损伤: 如刀、枪、爆炸伤。

    腹腔内脏大致分为三类:

    一、实质性器官: 肝、脾、肾、胰等。

    二、空腔 (有腔、中空) 器官: 胃、肠、膀胱、胆囊等。

    三、支架结构: 肠系膜、腹膜、神经、血管等。

    实质性器官和支架结构的创伤,主要危险为出血; 空腔脏器创伤主要危险则为内容物溢入腹腔而致感染形成腹膜炎。

    实际上任何内脏的创伤都可有致命的大出血,而肝、脾损伤则出现长期的、顽固的、反复的出血,是因为这些器官的血管壁较薄,器官本身又很脆弱,缺乏弹力,故血管退缩和血痂封闭不能有效的形成; 而且当出血停止后,因为这些器官血运丰富,一旦血压回升,又可将止血的血痂冲走而再复发出血。

    空腔脏器受伤机会与其所含的内容物的多寡有关 (饱胀者易伤); 与固定度有关 (小肠的远、近端,结肠的肝、脾曲易受伤); 与原已有病与否有关 (先期有病的易受伤)。

刺激腹膜的物质的性质决定其病理变化和腹部体征:

    一、胃肠的病菌由上而下的增加,如结肠损伤的粪性腹膜炎,感染性很强。

    二、胃肠道的化学刺激性由上而下的减少,如胃、十二指肠穿孔所致的化学性腹膜炎,病势凶猛。

    三、胆汁、尿液,细菌可有可无,但为化学混合物,可致腹膜炎,唯时间稍迟。

    四、血液无细菌,对腹膜刺激小,故血性腹膜炎反应轻微。

    五、气体刺激腹膜,亦可产生症状。

    不论溢入腹腔之物质的性质如何,它常能随其所产生的腹膜渗出液依其自然引流路线至结肠旁槽和盆腔底,以致产生肠麻痹和腹胀。

症状和体征

    昏厥或休克:

    一、腹壁挫伤少见,腹内脏伤常有。实质性脏器破裂大出血,来势凶猛; 大血管损伤更可立即致命而不及抢救; 空腔脏器穿孔腹膜炎,则为中毒性休克。

    二、腹痛: 腹壁挫伤较局限而轻微; 内脏伤则广泛且持续。

    三、腹胀: 进行性加剧为内出血及腹膜炎的征兆,腹式呼吸抑制。但须注意腹膜后损伤、血肿刺激腹腔神经丛所致的肠蠕动抑制。

    四、腹部压痛: 定点肌卫、压痛及回缩压痛,早期常能指示损伤的部位。晚期则泛发,常为内脏伤的佐证。

    五、恶心呕吐: 早期为反射性,晚期则为回溢性的。

    六、肝浊音界: 腹部气胀时则可以使之缩小,有游离气层就可使其消失。肝破裂后血肿,浊音界扩大。

    七、移动性浊音: 常为腹内积血或积液的重要依据。

    八、肠蠕动;早期反射性减弱,晚期则为炎症所致的“安静腹”。

诊断

    腹部创伤诊断的中心问题是要明确: 1. 是单纯腹壁伤抑或并有内脏伤?  2. 哪个脏器伤,是单发抑或多发?  3. 内出血的量和速度,现在已止或正在出血?

    详细询问病史,包括暴力的大小、方向和受伤的姿势,伤后的反应,有无突然尖痛、昏厥、呕吐,检查腹部肌卫、压痛范围,浊音界、鼓音区及其变化,测量体温,脉搏、呼吸、血压、化验血、大小便,X线、超声波。在观察中忌用吗啡等麻醉剂,但明确诊断并已决定手术者除外。必要时剖腹探查,即使无获,也比贻误时机为好

    1、血象: 白血球升高,早期为创伤的生理反应。有人认为腹内出血可产生大量激血球增加素,此种激索被腹膜吸收后,可出现白血球升高(5)。腹膜炎理所当然的是白血球升高和中性左移。内出血则呈现贫血。

    2、血尿为泌尿系损伤之有力依据; 也为观察损伤转归之有效指征。

    3、X线: 膈下的游离气层,一般人认为阳性率只有50%,宜注意及之。隔肌的高度、运动要两侧对比观察,对肝、脾的损伤的诊断或有助益。

    4、腹穿: 很有价值,由其抽出液的性、状常能明确诊断,因为腹腔内要有200毫升以上的液体方可获阳性结果,故有人用腹腔灌洗法,可提高阳性率。穿刺点为左、右麦氏点,方向一般指向髂窝,无获时,改变针头方向和深度或间隔时间再行穿刺。穿刺液除肉眼观察外,还可做淀粉酶定量和涂片检查,若发现多种细菌而无脓细胞,更或见到寄生虫卵,为误入肠腔之佐证。

    5、直肠指诊和已婚女性阴道后穹窿穿刺,可列为常规检查,能帮助早期诊断。

处理及治疗

    休克时略斜坡卧位,抬高两下肢 (有利呼吸和静脉血回流)。保暖、补液、输血、给氧、抗菌素。鉴于腹膜抗感染能力极强,故因感染而致命者远比休克、流血致命者要少。故开放静脉,急速恢复有效血容量,最为追切。

    腹内伤要尽早手术,以6小时内为好。若抗休克不见成效,亦应强迫手术,解除病源,作为抢救措施之一。

    手术切口,由估计之损伤部位来定,原则是就近、方便。一般为中线纵切口,进入快,便于延伸。关腹前要洗净、吸清腹腔,胆、胰、粪、尿污染者,要引流。

    一、脾破裂: 常规的办法是切除。晚近有人提倡轻度损伤也可修补而保留脾脏功能。在确定无合并损伤时,自血回输,无需抗凝,既节约,又可解决血源困难和避免枸椽酸中毒。

    二、小肠破裂: 予以修补或切除吻合。肠外置要尽量少用。

    三、肝脏损伤: 多为肝组织裂开,因脉管较韧而大部分存留,处理时除必要的清创、个别结扎断面上的血管、胆管外,不宜再予损伤。一般用全层褥式缝合,网膜复盖。有时也可用网膜、肌肉填塞。纱条填塞要尽量避免。局限挫裂伤,宜局部肝切除。术中若出血很涌,肝门阻断可临时控制出血 (常温下一次允许阻断15分钟)。无法止血者,肝动脉结扎常可立即收效。肝下要充分引流,并附加控制性详细胆总管造痰减压。小的损伤,出血已止,也可在严密观察下保守治疗,术中若发现此类损伤,只要血止了就不予缝合。本人曾遇一例十岁儿童创伤性肝损伤,腹穿证实,但家属拒绝手术亦愈,很有启发。

    肝脏缝合,肠线、丝线均可,本人认为4号丝线为宜。结扎不宜过紧,以压住出血即可,避免并发肝坏死而致液化、迟发性出血或胆瘘。作者曾遇一例肝修补术后21天,并发胆道大出血,经过反复出血、输血一周,终于再次手术,结扎肝固有动脉而愈。

    此种血液,混有胆汁,按理不能回输。但我们出诊乡下曾遇一例,因血源困难,给于回输1500毫升,未发现不良反应,可供参考。(一般认为没有肝外胆道损伤者,自血回输尚称安全。)

    四、结肠损伤,早期修补; 晚期外置,再择期切除吻合。腹腔要冲洗干净,并引流。

    五、肠系膜破裂: 修补、止血。注意肠管血运,若有障碍,则加肠切除。

    六、胰腺损伤: 小的裂口缝合止血,胰管损伤予以结扎,胰体、尾可以切除,胰头损伤,则须再植,建立新的胰肠通道,小网膜引流。

    七、胃十二指肠损伤: 修补。注意腹膜后十二指肠损伤的发现与修补。

    八、肝外胆道损伤: 修补、造瘘、外引流。

    九、肾损伤: 比较多发,仅次于脾破裂。处理比较保守,严密观察,因肾的修复能力很强,只要尿血停止,常可自愈。手术亦以修补、止血、引流为主,不得已才予切除。

    十、肾外尿路损伤: 输尿管损伤少见。膀胱损伤常为骨盆骨折所并发,较常见。也是修补、造瘘和引流。

    十一、膈肌损伤: 左侧较常见,形成膈疝和出血 (胸腹腔压差),死亡率高。经胸修补,要极早处理。

    十二、腹后大血管损伤: 除不及抢救者外,一般予以修补。肾静脉水平以下的下腔静脉损伤可以切断结扎。肾静脉水平以上的下腔静脉损伤,若无法修补,有人也主张结扎,但要切除右肾,左肾可依赖侧支循环 (肾上腺静脉),谅无问题,但可出现回心血量不足。

讨论

    早期诊断: 腹壁挫伤抑或腹内脏伤,这关系到是否要及早手术、抢救生命的大问题。单纯腹壁挫伤也可因腹肌挫裂、出血而刺激腹膜发生腹痛、肌卫、局部压痛,甚至伴恶心、呕吐; 而内脏伤早期,由于出血和泄漏量少,又被腹腔液所稀释,只出现轻微的体征,故易于混淆。

    一般说腹壁挫伤,腹痛轻微,肌卫较局限,或出现皮下淤血,软组织肿胀,全身扰乱小,无休克。

    实质性脏器破裂: 除肝、胆外,其腹膜刺激症状,一般较空腔脏器损伤为轻。全腹痛,但以损伤器官所在的部位为著。以下几点可以有助诊断:

    1、下胸部上腹部外伤后呈内出血征象,脉搏增快,血压下降,进行性贫血,腹式呼吸消失。

    2、腹痛以季肋部为著,向肩、背、腰放射。

    3、伤后上腹痛持续,伴有局部压痛、肌卫、腹胀、肠鸣音减低。

    4、肝或脾浊浊音界扩大: X线见肝或脾阴影扩大,损伤侧膈肌上升和运动减弱,腰大肌阴影消失。

    5、具有固定或移动性浊音,腹穿有不凝之暗红血 (为脱纤维蛋白血,又谓与纤维蛋白溶酶的作用有关)。

    空腔脏器穿孔:发生腹膜炎较早,腹痛较剧,易于早期发现,以下几点有助诊断。

    1、伤后剧烈腹痛4小时以上,伴有: ①恶心、胆汁性呕吐。②脉搏增速。③固定性压痛。④肌卫的范围扩大。⑤白血球增高、分类左移。⑥腹式呼吸减弱或消失。

    2、贫血不著,但脉速、且烦燥不安。

    3、肝浊音界消失,X线见隔下游离气层。

    4、腹穿为混浊液,镜检阳性。

    复合损伤者,只要抓住一项可靠指征,就要尽早剖腹探查。

    治疗问题    下列情况可行保守治疗: 1. 损伤仅限于腹壁者。2. 腹腔虽有积血但无继续出血,无空腔脏器穿孔的表现,体温、脉搏、血压无波动。3. 受伤一、二日,一般情况尚好,腹内感染已局限。4. 轻度肾损伤,血尿渐形减少,疼痛减轻者。

    腹部损伤的危害,为休克、出血及腹膜炎,除肾损伤可先行保守治疗外,均宜及早手术。对疑似诊断者,要严密注意脉搏、血压、血象的变化,并作术前准备,若有坏的转化,虽腹穿阴性,亦宜探查。对于出血休克,经快速输血等抢救不见好转者,则提示出血速度快,应予强迫手术,视手术止血为抗休克措施之一。腹膜炎患者,在纠正水电解质紊乱、抗休克之后,也宜从早手术,除去病源。

    麻醉: 要求完全,腹肌松弛,便于探查和清洗腹腔。硬麻对低血压、贫血病人,在理论上应有顾虑。但因其生理扰乱小,麻醉效果好,操作又方便,故仍不失为常用的麻醉方法。我们的病例绝大多数采用连续硬麻,尚感安全和满意,但需小量、缓慢给药。须注意: 此类病人需要麻醉药量较一般病人大为减少。对于诊断明确的单纯某内脏伤,病情又危重,亦可在局麻下施行。静脉复合麻醉在某些病人亦较适用。气管内乙醚全麻只对开胸病人才考虑。

    探查: 注意复合伤的存在,避免遗漏。注意腹膜后固定的脏器,如十二指肠、结肠、肝的裸面等。大网膜往往指向病变所在。注意腹腔液体的提示: 暗红色血 — 脾破裂; 含胆汁的血 — 肝破裂; 含胆汁的液体 — 高位小肠; 绿色液体 — 肝外胆道; 粪 — 大肠; 清彻的液体 — 尿外渗。

    建议探查次序: 脾,肝,胰,膈,胃底,胆道,十二指肠,肠系膜,大网膜,小肠 (由空肠曲至回盲部),大肠 (注意肝、脾曲),腹膜后如肾、大血管等,盆腔器官。

    明确损伤者,应先行处理。

    引流: 视损伤时间、感染程度、腹内液体的量和质而定。早期的腹腔污染,以彻底冲洗为主,引流为辅。肝、胆、胰、肠损伤要引流,晚期感染,粘连成隔不应冲洗,只宜吸净、引流。

    预后: 早期死亡为严重复合损伤、创伤性休克和大出血。晚期死亡为泛发性腹膜炎,中毒性休克及水和电解质紊乱。手术病例治愈率可达90%左右。

 

参考资料


    1.  黄家驷外科学  人民卫生出版社    P: 497  1964

 2. 高贤铭  腹部创伤  外科学报    6: 468  1951

 3. 蒋克钩 腹部创伤之诊断与处理 外科学报    6: 376  1951

 4. 黄文 腹部挫伤98例临床分析 中华外科杂志   4:370   1960

 5. 龚松南 腹部闭合伤 (附220例分析)  中华外科杂志   15: (2)96  1977


南陵县医院外科 李名杰    



原载《南陵医学》1979;59-63

 

发布于 


https://blog.sciencenet.cn/blog-362400-1352995.html

上一篇:李名杰:脊椎结核的一次手术治疗
下一篇:李名杰:椎弓结核并发截瘫手术一例报告
收藏 IP: 99.151.9.*| 热度|

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (0 个评论)

数据加载中...

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2022-12-7 02:20

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部