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[转载]博士论文《古代中医疗效评价的文献研究》摘要与目录

已有 614 次阅读 2022-7-6 21:00 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

资料来源:李君. 古代中医疗效评价的文献研究. 中国中医科学院,2009年博士论文

摘  要

临床疗效是中医学赖以生存和发展的根本,中医临床疗效评价是当前中医研究的热点之一。疗效评价的方法、体系能否公平、公正、全面、准确地反映出治疗性干预措施的效果,对于治疗方案的贯彻实施和保证最终的疗效都极为重要,同时也决定着中医学的前途和命运,影响着社会的发展。

现行的中医疗效评价,多自觉或不自觉地照搬或套用现代医学的评价方法和指标。中西医学是两套不同的医疗体系,有着不同的思维方式和方法论,以及各自的理论体系和治疗特点。长期大量的临床实践证明,采用同一疗效评价标准,即单纯的生物医学评价方法和指标,难以反映中医自身特点、优势和实际疗效,严重阻碍了中医药的健康、持续发展。因此,建立符合中医自身特点的疗效评价方法和体系是中医学发展亟需解决的问题。

中医学自古即十分重视疗效,既为重视,那么对疗效的判断或是评价也该相应存在,若有评价则必然是有所依据的。中医是否素有对疗效的评价,如果有又是如何评价的,其评价的方法、依据及相关指标是什么,针对这一系列问题展开对中医古籍文献的研究具有十分重要的意义。

本文首先针对中医古代是否存在疗效评价以及其存在的状况等问题,进行了小范围的、深入古籍文献的前期调研。以一些常见的疗效评价相关词汇为线索,选取中医学不同历史时期若干重要的、代表性的医学著作进行了初步探索,确定了古代中医文献中存在丰富的疗效评价内容,并对不同类型文献中的评价状况有了初步的了解。在此基础上确定了进一步的文献研究对象,包括医经类、伤寒金匮类、病源诊法类、方书类、临床各科类、医案类文献中共十八部医学经典和代表性著作。并依据前期研究结果建立了评价词表,以及据该词表设计了评价词的标记及统计软件(label软件)。利用此软件的标记功能对所选文献中的评价内容辅助定位,并进行人工筛选、摘录、校正,再根据研究的目标分别从评价方法和指标、要素、特点等角度进行分析归纳。最后,汇总各类文献的研究结果,总结提炼出古代中医疗效评价的方法、指标,以及相关特点和规律等,并进行分析讨论。

综合文献研究,本文认为古代中医对疗效的评价主要有两种主要的评价方法和相应的两种评价指标。

方法一是根据治疗前后证候表现的对比进行评价,这是文献中和临床上最常见、也是最多见的一种评价方法。对于治疗的终点结局(指长期疗效)而言,这是一种终极性评价、决定性评价;而对于治疗过程中的即期变化来说,尤其是病情比较复杂的病例,这种评价方法却不一定判断准确。该方法主要以患者的切身感受(即患者报告)为评价依据,充分体现了古代中医疗效评价对患者的尊重及以患者评价为核心的理念。

方法二即指医生根据治疗后的病机变化来判断疗效。这是古代中医判断疗效的一种重要的、特有的方法,目前尚未见有人提出,这是一种潜在的被忽视的评价方法,充分体现了中医辨证论治的特点。在疾病变化趋势不明朗时,转归具有多向性时,对于正确地判断疗效,坚持正确的治疗方案,保证最终的疗效都至关重要。

这两种评价方法均是古代中医判断疗效常用的重要方法。古代中医临床实践中,既有这两种评价方法各自的单独运用,更多地常表现为二者相辅相成、紧密结合、综合运用的形式。

评价方法决定了与之相应的评价指标。指标一是治疗前后的证候变化,又分为即期证候变化和近、远期证候变化。其中近、远期证候变化是决定性的,即终点指标或临床结局指标,该指标主要是患者提供的疗效报告,兼有少量医生观察的信息,如脉、色等。指标二是与治疗措施、病机变化相对应的证候表现。如汗、血、大小便、呕吐物、分泌物等。与评价方法的结合相对应,两种评价指标也是经常综合使用,配合十分紧密,某些证候既是证候评价的指标又是病机评价的指标,而据病机评价的指标常常最先出现,先于其他证候变化。这种指标常常不易被人们发现和重视,此外,不应忽视的是,也有反映病机变化的指标不出现而疾病痊愈的情况,这时就需要结合证候变化的指标(即终点指标)进行判断。

古代中医很早就有对疗效的评价,各代的文献中都可以看到对疗效评价的表述,虽然未见相应的专著,千百年来却都是沿用着共同的评价方法和指标,古代中医的疗效评价以一种身体力行的方式进行着,并世世代代传承下来,将疗效评价的意识融入到了临床实践的具体应用当中。

综合文献研究,本文认为古代中医疗效评价具有以下特点:

首先,古代中医疗效评价体现了中医辨证论治的特点。整体观和辨证论治是中医学的两大基本特点,中医讲究治病求本,本即指疾病的本质,即病机。上述两种疗效评价方法皆体现了中医辨证论治的特点。两种评价方法的整合也是中医整体观念的一种体现,因此可以说古代中医的疗效评价是符合中医自身特点的。

其次,古代中医在临床判断疗效时常常将两种方法指标紧密结合、综合使用,且以患者的近远期疗效评价为疗效的最终检验标准。从疗效报告者的角度看,这两种评价方法的疗效信息均以患者提供的信息为主,这些都充分体现了古代中医在评价临床疗效时对患者的尊重,及其以患者评价为核心,医患评价相结合的疗效评价特点。

再者,中医在漫长的历史发展过程中,评价方法和指标并未发生根本性变化。虽然可见古代中医疗效评价的内容和指标日渐丰富详细等外在的变化,但其在本质上仍一直保持着中医辨证论治和整体观的特色。评价词语的演变也体现了古代中医疗效评价在表现形式上的传承性和连续性。关于古代中医疗效评价的其他特点方面,历代医家也一直保持着基本一致的观点,如对疗效的影响因素,疗效的安全性判断等问题的认识和看法,皆体现了古代中医疗效评价在整体上的传承性和连续性。

此外,中医学强调天人合一的整体观,十分重视疗效的众多影响因素。主要包括环境因素、患者因素以及医生因素等方面。这些影响因素导致了疗效的不确定性,也应是中医对疗效未进行规范的原因之一。在医经、伤寒等经典理论著作中,对于疗效的影响因素论述的比较全面,临床各科和医案文献中对疗效的影响因素也十分重视,并各有侧重。

根据古代中医疗效评价的这些特点,本文认为对今天的评价研究有着重要启示。首先,疗效评价应符合辨证论治的特点。中医诊治的基本原则和特点是辨证论治,对其评价也应符合这一原则,体现这一特点。辨证论治要求中医治疗要针对疾病的病机,而只有体现辨证论治特点的、据病机变化的疗效判断方法,才更关注和重视病机,反映辨证论治的本质,抓住辨证论治效果的征兆,只有体现辨证论治终极目标的、据近远期证候变化判断疗效的方法,才能最终证实病机的实质改变,体现辨证论治的宗旨。其次,疗效评价应以患者评价为核心。这是中医的整体观念和辨证论治特点的体现。只有患者的终点评价才能体现和验证病机的根本变化,才能体现最终的疗效,而医生依据病机变化指征的预见性评价是辅助性的。并且,无论哪种评价方法最终都是以患者报告的信息为标准。还有,要重视和利用疗效的综合影响因素以提高疗效。作为医生,应充分重视并利用疗效的诸多影响因素,利用其积极的一面,避免其消极的影响,集中一切力量争取疗效的最大化。此外,中医应在保持自身评价特点的基础上,结合现代评价方法、理念,积极吸收利用现代研究成果,建立和完善符合中医自身特点的疗效评价体系。

临床疗效评价是涉及广泛、十分复杂的课题,涵盖理论层面、思维方式、方法学和实际操作等诸多方面。通过对部分经典的、代表性的古代中医文献的研究,本文认为古代中医自身即存在疗效评价,且有经过千百年临床实践验证的、符合其辨证论治和整体观特点的评价方法和指标,对现代的中医疗效评价研究意义重大,应有很多启发和借鉴之处。当然,中医也应展示其博大的包容力,积极吸收利用现代科技的成果和理念,建立既符合自身特点,又适合现代发展的中医临床疗效评价体系。相信在建立起符合自身特点的疗效评价方法和体系后,古老的中医学会焕发青春,振兴发展,为更多的人提供更有力的健康保障! 

论文目录

中文摘要

英文摘要

文献综述

1 前言

  1.1 相关概念

  1.2 研究目的与意义

  1.3 研究对象与方法

2 医经类文献评价内容分析

  2.1 《黄帝内经》

    2.1.1 评价方法和指标

    2.1.2 评价要素及其他特点

  2.2 《难经》

    2.2.1 评价方法与指标

    2.2.2 评价要素及其他特点

  2.3 小结

3 伤寒金匮类文献评价内容分析

  3.1 《伤寒论》

    3.1.1 评价方法和指标

    3.1.2 评价要素及其他特点

  3.2 《金匮要略》

    3.2.1 评价方法和指标

    3.2.2 评价要素及其他特点

  3.3 小结

4 病源诊法类文献评价分析

  4.1 《脉经》

    4.1.1 评价方法和指标

    4.1.2 评价要素及其他特点

  4.2 《诸病源候论》

    4.2.1 评价方法和指标

    4.2.2 评价要素及其他特点

  4.3 小结

5 方书类文献评价内容分析

  5.1 《备急千金要方》

    5.1.1 评价方法和指标

    5.1.2 评价要素及其他特点

  5.2 《外台秘要》

    5.2.1 评价方法和指标

    5.2.2 评价要素及其他特点

  5.3 小结

6 临床各科类文献的评价内容分析

  6.1 《脾胃论》

    6.1.1 评价方法和指标

  6.2 《外科枢要》

    6.2.1 评价方法和指标

    6.2.2 评价要素及其他特点

  6.3 《傅青主女科》

    6.3.1 评价方法和指标

    6.3.2 评价要素及其他特点

  6.4 《小儿药证直诀》

    6.4.1 评价方法和指标

    6.4.2 评价要素及其他特点

  6.5 《温病条辨》

    6.5.1 评价方法和指标

    6.5.2 评价要素及其他特点

  6.6 小结

7 医案类文献评价内容分析

  7.1 淳于意诊籍

    7.1.1 评价方法和指标

    7.1.2 评价要素及其他特点

  7.2 《伤寒九十论》

    7.2.1 评价方法和指标

    7.2.2 评价要素及其他特点

  7.3 《景岳全书》附案

    7.3.1 评价方法和指标

    7.3.2 评价要素及其他特点

  7.4 《医学衷中参西录》附案

    7.4.1 评价方法和指标

    7.4.2 评价要素及其他特点

  7.5 小结

8 结论

  8.1 评价方法、指标、要素及其他特点

    8.1.1 评价方法

      8.1.1.1 方法一:据治疗前后证候对比判断疗效

      8.1.1.2 方法二:据病机变化判断疗效

    8.1.2 评价指标

      8.1.2.1 指标类型一:以治疗前后证候变化为指标

      8.1.2.2 指标类型二:以体现病机变化的证候为指标

    8.1.3 评价要素及其他特点

      8.1.3.1 治疗措施与疗效的关系

      8.1.3.2 不同患者人群与疗效的关系

      8.1.3.3 不同治疗间的比较

      8.1.3.4 医生与疗效的关系

      8.1.3.5 丰富的预后内容可用于疗效评价

      8.1.3.6 患者配合情况对疗效的影响

      8.1.3.7 疗效评价意识的体现

      8.1.3.8 古代中医疗效评价中包含生存质量的内容

      8.1.3.9 疗效的量化

      8.1.3.10 疗效安全性的判断

  8.2 古代中医临床疗效评价的特点

    8.2.1 古代中医疗效评价体现了中医辨证论治的特点

    8.2.2 以患者评价为核心、医患评价相结合

    8.2.3 中医疗效评价的传承性、连续性

    8.2.4 重视疗效的综合影响因素

  8.3 对今天的启示

    8.3.1 中医的疗效评价应符合辨证论治的特点

    8.3.2 医患评价相结合,以患者评价为核心

    8.3.3 重视和利用疗效的综合影响因素以提高疗效

    8.3.4 结合现代评价方法、理念,建立中医疗效评价体系

9 结语

参考文献

致谢

个人简历



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