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[转载]王祖承:纪念E.Bleuler命名精神分裂症100周年(下)

已有 1913 次阅读 2022-5-27 12:01 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦|文章来源:转载

5  仰视未来

一提到未来,可以海阔天空、遐想无限。但也要有依据,不能胡来。

从哲学角度讲,有两点可以肯定:一是精神分裂症总能够攻下来的;二是只要有大脑存在,这个疾病总是存在的。

一万年以后,随着容纳的信息量不断增加,人的大脑越来越变大,脑细胞液越来越增多,沟回也更深、细密,头颅也更大。因此,推测患精神分裂症的机会也许更多。以前有资料说,人脑的细胞有10亿个,后来又说有100亿个,最近报上介绍说有1000亿个。到底有多少?最近,复旦大学华山医院神经科终身教授秦震在我们的“老专家沙龙”活动会上风趣地说:“人脑细胞的数量就像天上的星星,数也数不清”,说得大家都笑了起来。

100年后(2111年),人们还关心这个疾病吗?到那时,地球上已人满为患,达170一200亿(据资料介绍,公元0年,地球人口是2-3亿;公元1500年,为5亿;1820年,10亿;1930年,20亿;1960年,30亿;1974年,40亿;1987年,50亿;1999年,60亿;2011年,70亿。现在平均每年增加1亿。地球极限人口是90-100亿),衣食住行都成为问题。尤其是吃饭问题,因种种困难,没有那么多粮食供应,人们已为生存而挣扎了。也可能那时或许对分裂症这一疾病已经攻克下来了,人们也不会去花大力气关心了。

如果预测一下,至2050年能攻下精神分裂症吗?这是一个非常有趣的问题。

日本精神科综合性杂志《心的世界》在2000年3月的一期中,刊登了对日本49位大学精神科教授的书面调查。这是继第一次调查(1986年)以后相隔15年的第二次调查。15年下来,大学教授已全部更新过,所以对精神分裂症是否能在21世纪前半期(2050年前)攻克下来,看法也必然有所改变。

调查结果是:1986年,有51名精神科教授回答,能攻下的6人(11.7%),不能攻下的有31人(60.7%),不肯定的有14人(27.4%);在2000年,有49名精神科教授回答,能攻下的12人(24.5 %),不能攻下的有33人(67.3%),不肯定的有4人(8.2%)。

从此数据可见,二项调查人数相仿,但在“能攻克”与“不能攻克”方面,看法均有增长,而在“不肯定”方面则明显减少。由此可见,前后调查相隔15年,具体看法已有些改变。随着对精神分裂症研究的深人,有关病因逐渐显露出来,随之攻克的手段也可以设想出来,因此会在治疗此疾病的方法上有所前进。

在15年前认为精神分裂症不能攻克的主要理由如下:①对近五十年来的愈后作调查统计,发现精神分裂症的缓解率(完全缓解+不完全缓解)仅增加10%(由50%增至60%),预测在21世纪前半期其缓解率只能增加至70%-80%。②在整个20世纪中,人类仅克服了感染性疾病,其他均未攻下(实际上感染性疾病也未攻下)。③分裂症有一定的素质遗传因素,也可以说是一种人格的疾病,且也不能排除养育成长的环境,药物是无法根治的。④对治疗具有核心症状的病人是很困难的。尽管通过人们的努力是可以减轻症状,并加强社会福利措施后可使一般病人在所生活的社会得到改善。⑤至今仍不明了分裂症究竟是单一的疾病还是一组复合的症状群。在21世纪前半期,对精神现象和神经系统的活动研究会有很大进展,但还难以达到控制、掌握这些活动。在21世纪后半期的50年中,通过基础科学如神经生理学、神经化学、神经精神药理学等进展,将不断发现新的规律,或许会对精神医疗带来重大的变革。⑥不能期待对病因治疗会有重大突破。另外要消除社会上对精神疾病的蔑视和偏见,普遍开展精神卫生教育,对精神病院的根本改革,已经解决通透血脑屏障等问题,开发新的化学物质,开展环境治疗等都是必需的。⑦由于药物治疗和其他治疗方法的继续发展,对症状的改善和防止复发比现在有进步,但要预防发病和完全治愈则是困难的。⑧预测到该时还不能解决病因,随着文明的发展,人际关系复杂化以及社会结构的变化等,分裂症的病态也会多样化,故该病不会消失。

相隔15年后(2000年)的第二次调查认为分裂症不能攻克的理由如下:①一种异源性疾病,难以用单一的治疗方法去解决。②一种属于“语言表达的病态”特征,是不可能调整的,是在生长发育过程中所形成的痼疾。③在生物学,尤其是遗传学方面的问题还是很多,难以突破。④可以和正常人共存生活,但不能彻底共处。⑤难治病人依旧存在。⑥属于神经发育整体性问题。⑦部分病因可以明了,但还不能全部明了。⑧与社会环境及人际关系的多样性有关,不能解决此点则难以攻克。

当然,也提出了可以攻克的理由如下:①当前神经学科的研究发展神速,有利于尽早解除谜团。②遗传学研究速度也快,在探索病因方面必然有许多进展。③对精神分裂症病人开展综合治疗,确实有效。④可以和正常人共存生活,就认为是“攻克”了。⑤可以整体提高精神分裂症病人的各种素质。⑥近50年来在精神分裂症的治疗方面确实已取得长足进步,再过50年就必然有希望。 

若对精神分裂症这一疾病抱有乐观态度,首先要开展相关研究。众所周知,精神分裂症是脑的疾病。在上世纪90年代起,以“脑科学”为中心开展了这方面的研究。其中既有生物学方面的,也有社会一心理学方面的。从生物学角度看,在分子遗传学方面,开始大家都翘首以待,似乎会有些突破,尤其在连锁分析及候选基因二方面开展研究,前者认为染色体6q,22q,13q等的位点有发现,后者则在多巴胺的D2,D3,D4受体亚型和5-羟色胺的5-HT1A,5-HT2等编码基因有异常。但进一步再研究则都没有肯定性证实。2005年,英国Craddock和Owen发表新观点,认为精神分裂症和双相障碍有共同的遗传基因,通过NRG1(神经调节蛋白)、DISQ1(断裂基因),DAO(肠粘膜上皮绒毛细胞内酶)、RGS(G蛋白信号调节因子)及BDNF(脑神经营养因子)等研究,发现有共性。并提出“Kraepelin二分法的终结就此开始”,这是一个新动向,但是否有新突破,还要看今后发展。

还有,在生化、免疫学方面,各种神经递质如多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NA)、乙酰胆碱(Ach),5-羟色胺(5-HT)等方面也都在进行研究,甚至有内啡肽、神经肽等方面,也在不断研究,但成绩都不容乐观。在影像学方面,包括CT,MRI,SPECT,PET等项目的研究,均发现精神分裂症病人的脑室扩大、脑皮层体积减少的情况。其中尤以大脑皮层的前额叶、中脑边缘系统的变化与精神分裂症的发病有关系。回顾100年下来对精神分裂症患者的脑病理检查,也只有发现脑组织萎缩、脑结构异常,以侧脑室、第三脑室变化为大,其次是海马、海马旁回、杏仁核、额叶及颞叶、小脑蚓部等变化,出现神经细胞变化、纤维走向异常等特点。只有研究设备越先进,才能越深人下去。另外,从各种目前可以着手的生物学工具作广泛开展研究,如脑电生理、生化免疫、动物实验、眼球运动等虽有收获还不大。而且也不是每个病人都会有异常发现,也有很多人并不异常。有关精神分裂症的发病机制假设,有很多理论,如修正多巴胺理论、神经发育异常论、生化代谢异常理论、其他神经内分泌学的免疫异常理论等。日本融道男(1998)归纳该病的发病机制,共有19个。简单概括为:神经递质理论(3个)、脑局部病变理论(3个)、信息处理障碍理论(3个)、易感性模式理论(3个)、心理社会模式理论(4个)、综合模式(3个)。总之,问题很多,学说依然,只有解决精神分裂症的病因,才能根本解决治疗问题。而病因的解决,有依赖于各类生物学、医学尤其是神经科学的发展。神经科学的发展是建筑在生物学的基础上、生命科学的基础上的。因此,可以说,当生物学和生命科学研究有所突破时,精神分裂症病因攻下来的时代就来到了。

另一方面,从精神药理学角度入手,可以研制出新一代的抗精神病药。从已了解的资料中,这些抗精神病药的作用机制非常多样化,有作用于D2,D3,D4受体的,也有作用于5-HT1A,5-HT2受体的、有作用于谷氨酸的NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸)受体、AMPA(α-氨基羟甲基异恶唑丙酸)受体、KA(海人藻酸)受体、γ-氨基丁酸受体、还有作用于乙酰胆碱受体、σ受体等。

目前,世界上权威的医疗机构和医药公司正在不遗余力地开发各种新颖的抗精神病药。其理想的目标是作用范围广、起效迅速、安全性大、不良反应小之又小、使用简便、在体内稳定作用及维持时间长、既能治疗阳性症状、阴性症状、认知功能损害等障碍,甚至还可以改善人格缺损、提高认知能力。最近即将上市的新药就有Blonaselin,Lurasidon以及Bifeprunox也要来上市了,在可预见的10-20年中,将有30-40种抗精神病药出现,平均每两年有一新药上市。从而可以明显地改善精神分裂症的病状。甚至还有一种设想,就是设法寻找一种只需一次用药就可维持患者一生的药物,或植埋在体内,或植埋在脑部,让它慢慢释放。当然,未来新药的不断出现,其理想化的程度越来越高,代价也就越高。以我国的情况来看,目前第二代抗精神病药的制造代价就高出第一代的10倍至100倍,不论是国家的或是个人的支付,医疗负担必然十分高昂,在所占医疗负担总费用的比例中,也就会明显增长。

再进一步说,即使生物学方面的研究作继续深入时,我们也不能袖手等待。因为在社会一心理学方面完全可以入手。有许多患了精神分裂症的病人,由于有良好的环境、温馨的生活氛围、相互关心的人际关系、周到的康复措施等等,照样能使疾病好转,并能参加工作、结婚成家、生育子女,终生平安。所以,决不能认为当患了精神分裂症后一切都完了,抱有自暴自弃、灰心丧志的心态。只要通过各种努力,还是有好的结局的。在我们的随访时也发现,许许多多精神分裂症的病人,到了中年以后,病情都渐渐缓解下来了,能继续工作、过着良好的家庭生活。有的甚至连抗精神病药物都不服了。

Luc Ciompi(1929-)是瑞士的精神科专家。他是当代“瑞士精神科学派”的领头羊(该学派包括布洛伊勒父子、A.Forel、C.G.荣格等人)。上世纪80年代,他提出了著名的“精神分裂症发病机制”又一个理论体系。他经过长期随访,认为精神分裂症的愈后还是好的。他的理论要点是称分裂症有先天性遗传的易感性,加上后天压力所致的代偿不足,造成“情感逻辑”(affect logic)改变而发病。如果良好的环境和照顾,可以使病情稳定。为此,他亲自参与建立“Soteria Berne”社区服务场所,证实了他的理论,该活动闻名遐迩,影响极大,至今还在进行着。

因此,对精神分裂症病人开展生物一药物-社会一心理方面的全方位照顾,可以明显提高其疗效、改善其愈后。为此,国际上也相继成立精神分裂症的“生物一药物一社会一心理康复治疗协会”,也是有其良好的心愿的。

6  后记

2001年,上海市各界经过重重困难,齐心协力完成了《上海市精神卫生条例》的制订并隆重出台,这是首个精神卫生的地方性法规。出台后,一下子提升了精神卫生工作的重要性、提升了精神障碍者的社会地位、提升了从事精神卫生工作者的自尊感。也使精神卫生的相应工作更规范化、科学化、人性化。紧接着,北京、杭州、宁波、无锡等城市也都相应出台了精神卫生的地方性法规。

那么,国家的《精神卫生法》何时可正式颁布呢?

经过重重努力,2012年10月28日,全国人大常委会正式通过了《精神卫生法》,这是我们精神卫生战线上的大事,也是我国全体公民的大事。最早是在1984年,我国刘协和教授等就参与起草撰酬精神卫生法》,修改有14稿以上,一而再、再而三、三而四,一直难以出台。难以出台的原因,一是中国地大人多,难以面面俱到;二是经济发展不一致,难以平衡;三是各种法律排队待通过,排不上队;四是不到火烧眉毛不会受重视,五是各种问题都急待解决、而横炮又飞过来(如“被精神病”之类悖论)于是一拖再拖。拖了非常久。有个岛国,叫基里巴斯,过去也没有注意过这个国家,他们倒也有“精神卫生法”。我们这么大国家,倒反而迟迟出台。《精神卫生法》在所有的法律中是属于小范围的法律,但它却也牵动着整个社会的安宁、文明,也涉及到整个社会素质的提高、涉及到人类文明的提高。有了《精神卫生法》,精神分裂症病人能得到全面而广泛的保护,使他们能较好地回归社会,能体验到一系列人间的温暖。而精神卫生工作者也更有明显目标投人工作。

精神分裂症”这一名称,应用至今正好有100年了,但查查我国早年的有关资料,中文表达上一直是用“早发性痴呆这个名词的。日本的资料显示,他们是在1933年起改称为“精神分裂症”,并用汉字书写。而我国则是在1934年由民国政府教育部颁布的《精神病理学名词》中首次也提到用“精神分裂症”这一称呼,估计是从日本传来的。而该年日本又再改称为“精神分裂病”,我国则未再跟着改,就一直称“症”直到现在。而其间的40年代、50年代初期,在出版若干类专著中,仍称为“早发性痴呆”,至50年代中期以后,再统一称呼为“精神分裂症”的。

说起“精神分裂症”这个名称,因中国汉字的特点,它包涵了很多文字的想象力,从而引起人们的“望文生义”心理现象,会对患了这个病后产生恐怖的、绝望的心情。

想想我们的名字,都是吉利的、阳光的。即使那些坏人的名字、十恶不赦的“人渣”名字,也都是很光鲜的。推而广之,什么城市名、街道名、商品名、纪念品名等等,凡是要取名字的,都是好的称呼、正派的称呼,而且还要朗朗上口、叫得响亮、光明正大。但为什么与精神病相关的称呼就这么讨人厌、不受欢迎呢?

从上世纪80年代开始,国内的很多精神病医院都逐渐改名了,叫什么“精神卫生中心”、第三人民医院、第六人民医院等等。其目的也是想改得能使社会人群听了不刺耳、愉快地接受。

自1995年起,日本首先发起改名活动了,并联系到韩国、新加坡、中国和中国的台湾、香港地区,广泛征求意见,是否应把“精神分裂症”名称改掉?改什么名称为好?1996年,我开展了二次调查,一次是对北京、上海、广州三大城市的精神科医师进行书面征询,共调查314名(精神科医师占96.5%,平均工作时间15.09±10.55年)。结果为支持改名的为51.5%,不支持改名的40.7%,二者均可为7.7%。另一次是通过浙江省的《精神卫生通讯(1998》广泛征求意见,有27个省市的201名读者参加征答,结果为支持改名为54.55%,不支持改名为41.62%,二者均可为3.87%。而日本的结果则是100%支持改名,终于在2002年的横滨WPA大会上宣布改名,称作“统合失调症”,并于当年9月1日起正式使用。到了这一天,果然整个日本的精神科学界,均使用新的名称,不再用原有的名称了。与此同时,他们把“老年痴呆症也改为“认知症”。至现在,又是将近十年了,一致反映改得非常好,患者、家属都很能平静地接受这个称呼,医患冲突也减少了。由此可见,这个名称当时有其先进性、时代性,但现在已落后了,不同时代有不同特点,不合时宜的就会慢慢淘汰,这就是科学性、辩证法。

有人认为,破解精神分裂症这一疾病,只有从生物学角度入手。但为什么城市患精神分裂症的要高于农村1倍(甚至1.5倍)呢?以前,我们到法国访问时,法国同道对我们说,他们约有1/4的精神科医师从事儿童精神疾病的。我当时听了很惊讶,初以为他们的儿童精神病人很多。后来他们解释说做好儿童期的精神卫生工作,将来这些对象进入青年成年期后,发生精神疾病的机会就会明显减少。我听了以后更为惊讶,赞叹他们的眼光远、前瞻性强。联想到我国当前农村的留守儿童有5000万,他们中有很多的心理问题。新民晚报2011.11.7报载,“据全国妇联调查,中国有5000余万留守儿童。在江西,流传着一句顺口溜:父母在远方,身边无爹娘,读书无人管,心理闷得慌,安全无保障,生活没希望。”而城市中的青少年,因应试教育等的许多问题也会导致大量的心理障碍。他们之中或许就有很多潜在的精神分裂症患者,多么可怕!

上海每年推算有5000名青少年新发生精神分裂症,其中很多与社会压力有关,如应试教育、家庭暴力、单亲家庭、婚恋、就业等都密切相关。因此,开展精神卫生活动更是需要,这就是需要在社会一心理一文化方面多加努力了。

按上理推算,我们从事精神科工作的专业人员(医师、护士、社会工作者、临床心理师、精神康复师等)实在太少了。如精神科医师,上海在国内还是最多的,约有1000名,但在城市人群中的比例则仅为万分之0.41,比WHO规定的1低,更比美国的2低。记得在上世纪90年代时,东北地区的同道提出每年的11月1日为“精神科医师节”,是他们自己发起的,自娱自乐自尊自强自我鼓励,我当时听了很觉好笑,现在想想很有必要,认为应该搞,最好能写进《精神卫生法》中。

因为精神分裂症是一个需要长期治疗的疾病,必然在经济负担上要作长期考虑。因此,有关疾病的经济负担问题就成为各级政府、人们关注的问题。精神分裂症治疗的直接成本(如美国有关精神分裂症的治疗开支占全部疾病治疗开支的2.5%,再加上间接成本(约为直接成本的3-4倍)就明显提高。

另外,因患精神分裂症后丧失的健康工作能力和生命年(伤残调整生命年,DALY,在其他国家的疾病负担中占据前25位(中国为第18位),且预测至2020年时也不会下降。

为此,对精神分裂症的关注更为重要,不仅是疾病本身对患者家庭带来的不良影响,而且也对社会带来很大负担。我们要把各方的力量集中起来,以便把精神分裂症这个疾病对个人、家庭、社会的损害降到最低点。

简而言之,人类和精神分裂症这一疾病的较量,是渐渐地从愚昧无知发展到表面的、再到较熟悉的阶段,道路曲折,进步缓慢,至今还未进人完全了解的“自由王国”阶段。但前途总是光明的,仰顾未来,总有破解它的时候。

资料来源:王祖承. 纪念E.Bleuler命名精神分裂症100周年(下)[J]. 四川精神卫生,2013,(4):347-352.



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