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和癌症作斗争(50)肝癌新药终于取得突破,这6点应该了解 精选

已有 10689 次阅读 2017-5-2 22:33 |系统分类:科普集锦| 免疫治疗, 肺癌, 靶向治疗

| 菠萝

肝癌是个穷人癌,全世界一半以上的患者都在中国。

肝癌也是个麻烦的家伙,治疗的药物非常有限。即使最常用的索拉菲尼,也是矮子里面充高人,效果其实一般。但在过去一周之内,这些患者接连收到两条真正的好消息:

1:靶向药物Stivarga被批准上市用于治疗肝癌。Stivarga基本可以看作索拉菲尼的升级版,都是多靶点的激酶抑制剂。这是近十年来首个被FDA批准的肝癌新药,也是第一个临床证明对索拉菲尼耐药肝癌患者有效的新药。

2:免疫药物PD1抑制剂Opdivo在肝癌2期临床试验中表现不错,数据发表在著名的《柳叶刀》上。目前药物已经进入大规模3期临床试验,不出意外的话,上市只是时间问题。

今天主要展开聊聊很多人关心的免疫治疗。

PD1抑制剂治疗肝癌效果如何?

临床试验中,20%的患者肿瘤显著缩小,45%的患者肿瘤没有长大,加起来,有~65%患者的疾病得到控制。

首先,“20%肿瘤显著缩小这个结果,看着不咋的,但对于肝癌这种死亡率高,没有什么好药的疾病来说,是非常好的结果了。大家可能不知道,现在肝癌标准治疗药物索拉菲尼,当年临床试验的时候,只有2%-7%的患者肿瘤缩小!

2-7%20%,绝对是个质的飞跃

何况,参与临床试验的患者很多已经接受过其它疗法,身体状态包括免疫系统并不是最佳。如果用于免疫系统状态更好的患者,或者使用组合疗法,效果或许还能更好。

PD1抑制剂对肝炎病毒阳性患者有效么?

有效!

由于中国肝癌患者中,绝大多数是肝炎病毒携带者,这个答案非常重要。

这次临床试验中,专门同时挑选了三类患者:乙肝病毒携带者,丙肝病毒携带者,无肝炎病毒患者。

从最后的结果来看,这三组没有显著差别。看起来乙肝病毒携带者的效果比整体略差(缩小率14% vs 20%,控制率55% vs 64%),是否真是如此,还需要后续大型临床试验证实。

不仅疗效不太受影响,这次试验更大的意义,是证明安全性也不受影响。

由于病毒和免疫系统之间关系也很复杂,因此科学家一直担心通过激活免疫系统治疗癌症,会在肝炎病毒携带者身上引起意想不到的副作用,比如过度的免疫反应,或者本来潜伏的病毒突然爆发甚至突变。

正因为如此,以往所有的PD1免疫疗法试验,都拒绝接受携带肝炎病毒的患者。据我所知,这是第一次公布病毒携带者接受免疫疗法的数据。

还好,临床试验证明了,PD1抑制剂对于乙肝和丙肝病毒携带者来说,整体依然是安全的,并没有出现意外毒副作用。

一个好药,安全,有效,缺一不可。这让很多人松一口气。

接受过索拉菲尼治疗的患者可以用免疫疗法么?

可以。

这次试验中,57位接受过索拉菲尼治疗并耐药的患者中,肿瘤缩小的比例21%,没有接受过索拉菲尼治疗的患者,这个数值是23%,几乎一模一样。

从疾病控制率(肿瘤缩小+肿瘤不变)来说,治疗过的患者是61%,没治疗过的患者是75%,看起来有差别,但由于患者数量比较少,这并没有统计学上的差异(75%61%之间,只差了7位患者)。

总而言之,这次的结果证明索拉菲尼耐药后,依然可以尝试PD1免疫疗法

(本次试验各组患者的疗效总结)

应该先用免疫疗法,还是先用化疗和靶向药物?

这是个价值几十亿美金问题。

从公司后续临床试验设计来看,PD1药物的目标是成为肝癌治疗一线药物,给所有新诊断患者使用。

从商业上来讲,这非常合理,因为越早使用,患者数量最大,销量也会最大。

但站在科学角度,一上来就用免疫药物,并不见得一定是最优选择。

目前对于免疫疗法应该什么时候用最好,科学上依然存在很强的争议。

我以前就写过,化疗,放疗,靶向药物,都会对免疫系统产生复杂的影响,先使用这些疗法,或许能帮助免疫治疗。

事实上,多种癌症的临床试验数据都显示,PD1药物用于二线治疗(先化疗)的时候,整体响应率比用于一线治疗要高。

这里面的具体原因还不清楚。有一个理论是说先用化疗药杀死癌细胞,能释放癌细胞里的抗原,帮助免疫系统识别肿瘤,因此后续再用免疫药物,效果会更好。

这次肝癌的临床结果也有一个很有趣的事儿:接受过索拉菲尼,并且耐药的患者中,罕见地出现了2个完全响应者,也就是肿瘤消失不见。没有接受过索拉菲尼的组里面没有这样的情况。

这是巧合?还是提前使用索拉菲尼能帮助免疫疗法?值得研究。

后续最值得研究的问题是什么?

我认为有俩:

1:找到对PD1药物响应最好的那20%患者。

2:开发出能更好帮助剩下80%患者的新药。

所有的抗癌新药,包括免疫药物都很贵,因此无论对社会还是个人,精准用药都有巨大的价值。如果有效,再贵都值得想办法。如果无效,再便宜都是浪费。

相对于很多靶向药物,目前免疫疗法还非常不精准,很多尝试的患者其实并没有从中受益。这次临床试验尝试了用PD-L1的表达量作为标记物,但看来效果并不理想。

如何找到更准确的预测标记物,把钱花在刀刃上,是所有科学家努力的方向。随着临床试验越来越多,真实患者上的研究数据越来越多,相信早晚会有突破的。

对于剩下的80%患者,单独使用PD1药物不是最佳选择,这就需要开发新药,或者开发新的组合疗法。

这次试验的局限是什么?

1:这是一个早期试验,患者数目还比较少,因此20%这个比例还需要在更多临床试验来证明。刚才说了,这次看起来乙肝病毒携带者的效果比整体略差。由于中国多数患者是乙肝病毒携带者,通过后续大型临床试验获取准确数据非常重要。

2缺乏对照组。这次并没有进行随机对照,虽然对比历史数据,这次的结果无异是好的,但谁也不敢100%保证这次参加试验的患者不是天然骨骼清奇,存活时间本来就更长。要严格说明PD1免疫疗法对肝癌的效果,必须进行随机对照双盲试验。

目前,3期临床试验正在进行(编号:NCT02576509),我查了下数据库,发现已经停止招募了,说明很可能需要的患者数目已经够了,正在追踪和统计数据中。

一起期待好消息吧!


作者:菠萝,本名李治中,美国杜克大学癌症生物学博士,癌症科普作家。著有《癌症.真相:医生也在读》,荣获“2015中国好书”,第十一届文津图书奖。联系作者:checkpoint_1@126.com

菠萝原创文章,原载于微信公众号菠萝因子(checkpoint_1)欢迎个人分享,未经许可,公共平台或帐号谢绝转载。


参考文献:

1Nivolumab inpatients with advanced hepatocellularcarcinoma (CheckMate 040): an open-label,non-comparative, phase 1/2 doseescalation and expansion trial. Lancet. 2017Apr 20.

2Sorafenib inAdvanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl JMed 2008; 359:378-390




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