经济学基本原理和医改策略（书摘）

The basic principles of economics and the medical  reform strategies ( Digest )

                  浙江省绍兴县中心医院(312030)  魏兴海

Zhejiang province Shaoxing County Hospital Center (312030)WEI XINGHAI

【摘要】经济学的前提：社会资源的有限性。经济学是研究社会如何管理自己的稀缺资源的经验科学（不完全的实证科学）。曼昆的“经济学十大原理”，其中之一是：天下没有免费的午餐！公平和效率是一种最重要的交替关系；第二：市场通常是组织经济活动的一种好方法；第三：政府有时可以改善市场结果，许多公共政策的目标就是要实现更平等的经济福利分配，比如充分的医疗保健。萨缪尔森则认为：医疗保健业是经济的重要部分，当收入增加时这一需求变得越来越重要。其特征是：高收入弹性；快速的技术革新；消费者承担的费用不断减少。政府在医疗保健产业中的介入，首先因为传染病防治和发展基础科学研究是一种公共品，由市场提供缺乏效率。第二，病人、医生和第三方支付者之间的信息不对称所产生的市场不灵。第三，出于公平的考虑，为穷人提供最起码的医疗保健水平。健康日益被视为一项基本人权。增加卫生资源供应，医生、护士和住院床位的拥有者，无论是作为私人资源还是公共资源，都应该是医改的主力军。

【关键词】经济学原理  公平和效率  医改策略  卫生资源供应  主力军

【Abstract】The premise of Economics: social resources limited. Economics is the study of how society manages its scarce resources experience science (Incomplete empirical science ). Mankiw's" ten principles of economics", one of which is: there is no free lunch! Equity and efficiency is one of the most important tradeoffs; Second: markets are usually a good organize economic activity method; Third: governments can improve market outcomes sometimes, many public policy goal is to achieve a more equal distribution of economic well-being, such as adequate health care. Samuelson thinks: the health care industry is the important part of the economy, when income increases the demand becomes more and more important. Its characteristics are: high income elasticity; rapid technological innovation; consumers bear the cost decreasing. The government in the health care industry involvement, firstly because of infectious disease prevention and control and the development of basic scientific research is a kind of public goods, But ,Provided by the market is lack of efficiency. In second, patients, physicians, and third party payment between information asymmetry market failure. Third, it is considered fair and just, for the poor to provide a minimum level of medical care. Health is increasingly recognized as a basic human right. Increased health resources supply, doctors, nurses and hospital beds in the owner, as either a private resources or public resources, should be the main power of the Health care reform.

【Key word】Principles of Economics  Fairness and efficiency   Health care reform strategies   Health resources supply   Main power

经济学的前提：社会资源的有限性。经济学是研究社会如何管理自己的稀缺资源的经验科学（不完全的实证科学）。

一、曼昆：经济学十大原理（1999）

1、人们面临着交替关系：天下没有免费的午餐！公平和效率就是一种最重要的交替关系。

2、一种东西的机会成本是为了得到这种东西所放弃的东西。比如：为了工作而损害了健康；为了利润而放弃了环境保护。

3、理性人考虑边际量：只有一种行动的边际收益大于边际成本，一个理性决策者才会采取这项行动。

4、人们会对激励做出反应：公共政策往往改变了私人行动的成本和收益；分析任何一种政策时，不仅要考虑直接影响，而且要考虑激励发生作用的间接影响。

5、贸易（或交易）使每个人的状况更好：两国之间的贸易可以使每个国家的情况变得更好；交易可以使每个人可以专门从事自己最擅长的活动，并以较低的价格买到各种各样的物品和劳务。

6、市场通常是组织经济活动的一种好方法：亚当.斯密在1776年的《国富论》中，观察到“看不见的手”指引了合意的市场结果。慈善的中央计划者能在最正确的位置上指导经济活动；当政府管制价格，限制价格自发调整时，它限制了“看不见的手”的协调能力。

7、政府有时可以改善市场结果：当市场本身不能有效配置资源的情况出现时，称作“市场失灵”。“市场失灵”的可能原因是外部性——一个人的行动对旁观者福利的影响，比如环境污染；另一个可能的原因是市场势力——一个经济集团对市场价格的显著的影响能力（或垄断）。政府干预经济的原因有两类：促进效率和促进公平。许多公共政策的目标就是要实现更平等的经济福利分配，比如充分的医疗保健。

8、一国的生活水平取决于它生产物品和劳务的能力。同样，一国的生产率增值率决定了平均收入增长率。生产率和生活水平之间的基本关系是简单的，但对决定公共政策有深远的意义；在考虑任何一项政策如何影响生活水平时，关键是政策如何影响我们生产物品和劳务的能力，增加供给。

9、当政府发行了过多的货币时，物价上涨；通货膨胀指经济中物价总水平的上升。

10、社会面临通货膨胀与失业之间的短期交替关系。这种短期交替关系，称作菲利普斯曲线；但长期的交替关系不成立。

二、曼昆：像经济学家一样思考（1999）

每个研究领域都有自己的语言和自己的思考方式。经济学家谈论供给、需求、弹性、比较优势、消费者剩余、无谓损失、效率、公平等等。经济学家如何思考，处理所遇到的问题有什么独特之处？

1、作为科学家的经济学家：经济学家努力以科学的态度来探讨他们的主题。他们基于可观察的经验事实，给予分析和解释，提出他们的理论，努力证明或否定他们的理论。科学的本质是科学方法——冷静地建立并检验有关世界如何运行的各种理论。爱因斯坦说：“全部科学不过是日常思考的精炼而已”。爱因斯坦打通了日常思考和科学之间的藩篱，但人们并不习惯用科学家的眼光去观察社会。

2、研究经济学的科学方法的特殊性：科学方法的基本逻辑是——观察、理论和进一步的观察和验证。虽然经济学家像其他科学家一样运用理论和观察，但他们面临更具挑战性的障碍：在经济学中实验通常是困难的；因此，经济学家十分关注历史所提供的自然实验。那些历史事件具有重要的研究价值。

3、假设和模型：假设可以使解释这个世界的经济事实更为方便；决定作出什么假设是科学思考的艺术，但假设在真实世界里有限制性的条件；经济模型也忽略了许多细节——只是为了增进我们对现实的理解而简化了现实。第一个经济模型是“循环流向图”：说明货币如何通过市场在家庭和企业间流动的模型；第二个模型是“生产可能性边界”：表示一个经济在可得到的生产要素与生产技术既定时所能生产的产量的各种组合。生产可能性边界表明了用另一种物品的观点来衡量一种物品的机会成本。技术进步和投入增加是生产可能性边界移动的主要动力。

4、微观经济学和宏观经济学：许多学科都在不同的层次上进行研究，比如分子生物学和进化生物学，是两个不同的领域；事实上，进化生物学家目前已经应用分子生物学的手段研究物种的进化——称作“分子进化生物学”。经济学迄今依然遵循传统的方法分作微观经济学和宏观经济学两个领域。微观经济学研究家庭和企业如何作出决策，以及他们在市场上的相互交易；宏观经济学研究整体经济现象，包括通货膨胀、失业和经济增长。微观经济学和宏观经济学是密切相关的，但迄今因为各有自己的问题和方法，至少属于不同的课程。

5、作为决策者的经济学家：当经济学家努力去解释世界时，他们是科学家；当经济学家想要改善世界时，他们是决策者。实证研究是描述性的，他们做出世界是什么的表述；规范表述是命令性的，他们企图描述世界应该如何运行、应该是什么的表述。评价实证表述，可以用数据或其他证据加以检验；评价规范表述，涉及到价值观的事实，不仅仅是一个科学问题，涉及到我们对伦理、宗教和政治哲学的看法。

6、为什么经济学家意见分歧：为什么经济学家往往给决策者提出了看起来相互矛盾的建议？有三个基本原因：一、科学判断不同，他们对不同理论的正确性或主要参数有不同的预感；二、价值观不同，因为不能只根据科学来判断政策；三、古怪的人或另类的经济学家或经济学家有意无意地被利益集团所绑架，一些经济学家生来就是古怪的人；另一些太创新的经济学家因为生不逢时，伟大的思想不能被主流经济学家所接纳；大多数经济学家背后或多或少、有意无意，经济学家的思想同样受到利益的激励。因此，独立经济学家非常可贵。但经济学家也有“共识”，——即“大多数经济学家一致同意的主张”。许多科学领域，尤其是医学，明显存在“共识”的需要——“共识”未必是严格科学的，但形成“共识”，已经有了一套严格科学的方法。

三、萨缪尔森：效率与平等——重大权衡（1998）

萨缪尔森著名的《微观经济学》教科书，1998年的50周年金版，即第16版，在第19章《效率与平等：重大权衡》中，添加了《医疗保健：永不消失的问题》一节；但2010年的第18版，却知难而退，删除了。

在《经济学》第16版《前言》中，提及“世纪之交的政策问题”，一是环境经济学、一是医疗保健经济学、一是国际经济学。萨缪尔森说：“由于人类越来越富裕，他们自然而然地会更多地关注自己的健康和寿命。结果是国民产出中用于医疗保健的份额迅速增长。但医疗保健造成了基本的经济学难题，因为强调公平和普遍保障的原则同资金短缺的事实相冲突”。这是“永不消失的问题”根源所在。

萨缪尔森对经济组织的描述很简明：任何经济组织都面临三个基本问题：生产什么、如何生产、为谁生产；解决这三个问题的方式的经济制度：市场经济、指令经济和混合经济。而当今世界各国社会，大部分都实行混合经济制度，但市场和政府之间存在边界。

奥肯（1975）说，我们无法按市场效率生产出馅饼之后又完全平等地进行分享。不同的社会具有不同程度的不平等，而且财富的不平等大于收入的不平等。描述不平等程度的工具，称洛伦茨曲线。西方发达国家为实现“公平”所实行的“福利国家”政策，金融危机以来，遇到了巨大的困境。

劳动收入不平等的其中一种原因是职业不同。医生在世界上被称为“高报酬”职业的其中一个理由，是培养一个医生所花的时间很长；但能力和技能的要求、工作强度的差别、以及或多或少确实存在的知识（信息）的“垄断”。

1、医疗保健业的经济特征：医疗保健业是经济的重要部分，良好的医疗条件是经济福利的重要因素，当收入增加时这一需求变得越来越重要。针对美国的情形，萨缪尔森总结了三个特征：高收入弹性；快速的技术革新；消费者承担的费用不断减少。

高收入弹性的特征，说明基本需求得到满足以后，对长寿和舒适的生活要求不断提高，该产品的消费在总收入中的比重增加；快速的技术革新，与高收入弹性相伴随。因为无论如何高端的保健产品，都能找到合适的市场；从医疗器械的应用来看，即使是在发展中国家，彩超、CT、MRI、PET等等的应用，消费者往往“不惜代价”。在美国，因为政府提供补贴，第三方机构承担了大部分费用，消费者的负担反而减少了。这种现象称作“第三方支付综合征”，激励了更多的医疗保健消费。最后一个原因是，是各国人口的老龄化；老龄人口对医疗保健是刚性的需求，发展中国家常常应对不足。

2、政府在医疗保健产业中的作用：医疗费用的不断增加，也许仅仅是因为该产业本身的活力所致，如同IT产业一样。政府的介入，实际上还是效率和公平两方面因素的影响。

政府之所以关注传染病防治和发展基础科学研究，首先因为这是一种公共品，由市场提供缺乏效率。公共品是全社会每个成员不论是否购买都要享用的产品，而私人品则是那些较少外部成本和收益的产品。第二个原因，是病人、医生和第三方支付者之间的信息不对称所产生的市场不灵。需求常常依赖于服务提供者；另一方面，保险公司会选择健康风险低的人，而这些人最有可能不投保——所谓“逆向选择”——反之亦然。第三个原因，是出于公平的考虑：为穷人提供最起码的医疗保健水平。健康日益被视为一项基本人权。医疗保健水平不高，对穷人的影响最大，因为穷人容易得病，而且更容易“因病致贫”。儿童和妇女的医疗保健水平不高，将使我们付出高昂的代价。

鉴于享受医疗保健的成本日益提高，卫生总费用在GDP中的比例日益增长，相当数量的人群没有医疗保险，贫穷和疾病交互作用，在美国朝野出现了改革的呼声；在中国，2009年启动“新医改”之前，更是出现了“看病贵、看病难”和“医患冲突”的严重社会问题。

改革主要有哪些选择？一种极端的选择是纯粹市场的办法。这种办法，是20世纪前大多数国家的传统选择；市场有效地配置了医疗保健资源。公共卫生是19世纪城市化和工业化所提出的要求，城市曾经是疾病的渊薮。在上世纪各国推行公共卫生政策以来，城市的健康水平超过了农村。

另一个极端是医疗保健服务国家化，欧洲福利国家和美国早期的医疗保险曾经采用过这种方式。中国的“公费医疗”制度，也是同样的原理，只是覆盖的人群太少。这种方式的问题是：医疗费用来源于税收，费用增长必将增加税负，从而损害人们工作和储蓄的积极性；其次，免费的医疗保健必将加剧道德风险，因为消费者没有动力限制自己享受服务，因而医疗成本上升更快。

国家化的非价格配置还带来其他同样重要的问题。出于对成本的限制，国家限制收费和医生收入的标准，并限制准入资格和合宜的服务。价格限制和政府补贴使许多需求过剩，抑制需求的简单办法是“排队等候”。加拿大和英国的国民医疗保健是“配给制”的例子，常常需要等待很长的时间才能做手术。“看病难”，在国内和国外取了不同的表现形式。

当代社会中没有任何一个社会完全属于绝对的市场经济或绝对的指令经济这样的极端状态。所以的社会都是既带有市场成分也带有指令成分的混合经济。医疗保健在经济中同其他基本的商品和服务没有区别。医生、护理、住院和其他的医疗服务等，在供给上都是有限的。公众的需求已远远超出了可供利用的资源数量。然而，资源总必须进行适当的分配，按照消费者的财富多寡来分配医疗保健资源，人们是不能接受的，因为这会损害公众健康，使许多基本需求得不到满足，给社会带来过多的贫困和不公平——因而造成巨大的政治压力和医患冲突。哪些是市场所统辖的领域，哪些是非市场经济能够发挥作用的地方，这是医疗保健问题的要点和难点。

经济学的基本前提在于资源的稀缺性——这一点应当平等地适用于私人资源和公共资源，后者必须接受纳税人的监督。医生、护士和住院床位的拥有者，无论是作为私人资源还是公共资源，都应该是医改的主力军；用合适的机制提供有吸引力的报酬和有效的激励，培养更多的医生、护士，并使他们提供更多的服务，这是医改的必由之路。（2012-6-16）

参考书目：

1、曼昆著：梁小民译《经济学原理》（上、下），北京：三联书店，北京大学出版社，1999年9月。

2、萨缪尔森、诺德豪斯著：萧 琛等译《微观经济学》（第十六版），北京：华夏出版社，1999年9月。

3、萨缪尔森、诺德豪斯著：萧 琛等译《宏观经济学》（第十六版），北京：华夏出版社，1999年9月。