精索静脉曲张的发病率

根据文献统计，青春期男孩或成年男性，精索静脉曲张的发病率约有15%，即每100个男性中就有15人患有该病，发病率的确很高，属于泌尿男科专业的常见病和多发病。

在男性不育症门诊中，原发性男性不育症的原因大约有35~42%是由精索静脉曲张所引起。而继发性不育症（先前可生育，之后发生男性不育）的患者，更有高达70~80%是由于精索静脉曲张引起，因此精索静脉曲张被认为是造成男性不育最主要的原因之一。

哪些患者需要手术治疗呢？

　　目前，大部分的泌尿男科医师都认为，并不是所有的精索静脉曲张患者都需要接受手术治疗，只有存在以下情形才建议患者开刀：(1)阴囊疼痛，患者已无法忍受或已影响到他的日常生活，(2)同侧或两侧睪丸已明显萎缩，(3)精 液检查结果不正常，而造成男性不育症。

显微精索静脉曲张切除手术的优点

　　传统的精索静脉曲张高位结扎是在下腹部侧边划刀，然后进入后腹腔找到精索静脉将它结扎。这样的手术方式会有如下的缺点：(1)可能会有漏网之鱼，有些静脉在更远心端就有分支流出，以至于无法完全将不正常之静脉结扎，术后复发几率较高。(2)手术过程中需要打开及拉扯腹肌及筋膜，手术后伤口较疼痛。

手术切口：

 

　　十五年前美国Marmar医师开始尝试以显微外科手术的方式在外环口外侧切除精索静脉。直到1991年，他一共完成606例类似手术，得到很好的结果。显微手术的方式是在显微镜放大之下（10-20倍），仔细的将动脉、静脉、淋巴管、输精管分的清清楚楚，只切除静脉而不破坏其它组织。因为睪丸动脉的直径只有0.5至0.8mm，在手术中稍有不慎，就很容易伤及睪丸动脉。但是在显微镜下操作，手术视野可放大至少10倍，因此睪丸动脉较容易识别。同时因为伤口在外环口外侧，手术时不需要破坏任何肌肉筋膜组织，术后患者疼痛程度大幅降低。之后，美国许多著名的医学中心都开始进行显微外科精索静脉曲张切除手术，其中以治疗不育症著称的美国康乃尔大学Goldstein教授认为，显微手术的确要比传统手术疗效佳，副作用少。

#手术显微镜下检查精索

 

##显微镜下寻找动脉并予以保护

 

###分离并结扎静脉

####15倍显微镜下分离淋巴管并予以保护

显微外科手术后的精 液质量与怀孕率

　　过去三年来，北大医院男科中心已完成300余例显微外科精索静脉曲张切除手术。接受单侧手术者，手术时间平均约45分钟。接受双侧手术者，手术时间平均约95分钟。所切除之静脉，右侧平均7.2条，左侧平均9.5条。手术后三个月至半年约有70.6%的患者精 液质量会提升。手术后一年，32%的患者能够自然受孕成功。患者若是有双侧精索静脉曲张，根据北大医院的研究显示两侧手术的结果（术后精子活动度增加比率）比单侧手术的结果好上一倍。因此我们目前的治疗方针是，只要是**分析结果不正常的患者，若有两侧的精索静脉曲张，即使右侧只是轻度曲张，我们也会建议患者两侧都接受手术。统计结果更显示，手术至少能中止静脉曲张对睪丸的不良影响，同时术前精索静脉曲张的严重程度与术后**质量提升的比率也有关系。愈严重的静脉曲张（Grade III），手术后效果愈佳。

无精子症患者接受显微外科精索静脉切除手术的预后

　　非梗阻性无精子症患者合并有精索静脉曲张，接受显微外科精索静脉曲张切除手术，是否有疗效呢？以往的观念是，无精子症可能根源于其它疾患：如染色体、基因异常等。单纯精索静脉曲张应该不会导致无精子症。1998年Goldstein教授发表文章指出，在22位非梗阻性无精子症患者身上施行显微外科精索静脉曲张切除手术，效果良好，其中有11位患者在术后精 液分析追踪时，发现已有精子出现。甚至有三位患者自然受孕成功。他们进一步分析患者的睪丸活检结果与手术预后的关系，发现睪丸活检切片结果是精子发育中止（maturation arrest）或生精功能低下（hypospermatogenesis）的患者，术后大多能在精 液中发现精子。而且这种治疗之疗效与术前血清滤泡成熟激素（FSH）值的高低无关。北大医院的经验是，6位无精子症患者接受显微手术后，只有1位在术后**分析追踪时，发现精子。

显微外科精索静脉切除手术对疼痛症状的缓解

　　在北大医院51位因为阴囊疼痛而接受手术的患者，手术前后之疼痛指数（Verbal pain scale: 0-10分）分别为6.4与0.8。手术前后有极显著之差异。其中64%的患者疼痛完全消失，30%的患者疼痛部分缓解，6%的患者疼痛依旧。因此总计94%的患者阴囊疼痛的感觉显著改善。

显微外科精索静脉切除手术可降低手术并发症及复发率

　　根据Marmar及Goldstein医师的研究发现，传统的精索静脉高位结扎，术后会有3至33%(平均7%)的阴囊水肿并发症。而术后的阴囊水肿，一般认为对精 液质量的提升不利，也就是说，一旦有阴囊水肿的发生，术后的精 液分析结果通常是不会有进步的。相反的，患者若接受显微手术，因为淋巴管可以很好的辨识出来，所以术后阴囊水肿的比率较低。根据北大医院之经验报告，经过显微外科精索静脉曲张手术后，只有1%的患者有暂时性阴囊水肿并发症。

　　精索静脉曲张手术后复发也是一个恼人的问题。传统后腹腔手术或腹腔镜手术后，平均会有9%患者有静脉曲张复发的情形。这是因为精索静脉曲张是来源于三套静脉系统：(1)精索内静脉 (2)提睪肌静脉 (3)输精管静脉。倘若这些静脉有异常的分支，不沿着精索走向，那么在后腹腔或腹腔镜手术时将无法完全结扎。但若是在显微手术下，术野在外环口下方（subinguinal），则所有的静脉分支都可以完全的被找出，而不会有漏网之鱼。根据北大医院之经验报告，经过显微精索静脉曲张手术后，只有1.4%的患者有静脉曲张复发的情形。很显然，显微外科手术的成功率较高。

结论

　　精索静脉曲张在男性不育症患者中是一种最常见的疾病。一般而言，大约有70%的患者接受显微手术后精 液质量会提升，而追踪一年后有30%的患者会自然受孕成功。这个结果虽然与传统手术相当，但是显微精索静脉曲张切除手术使能手术的并发症及术后静脉曲张复发的几率降至最低。同时因为伤口小（2公分），术后伤口疼痛程度低，病人恢复较快。

#我们现在已经开展了显微外科精索静脉曲张手术300余例，这是术中的情况：