任何一次大的灾难，都会有人为失误，其中包括管理失误。从失误中学习，才能避免重蹈覆辙。每个核电站都有冗长的应急管理手册，技术上的问题（如注水时间等）先撇开不谈，这里只记录几个我观察到的可能失误。

（1）4-6号堆的问题，肯定是管理上的问题。虽然在设计上有缺陷，但是显然对这三个堆重视不足，以为停堆就不用重视。当然，这可能与工作人员撤退后，留守的只有50人，导致人手不够，无法对它们进行实时监控有关。多反应堆的相互应急联动，估计是今后核反应堆事故安全分析的热点。

要注意到，早期反应堆都是一站一堆，或两堆。但现代核电站，为了节约成本，通常一站都在四个反应堆以上。中国也许不会有那么大的地震，也许不会有海啸，但我们现在的设计都是多个反应堆。所以这是一个很现实的问题。出了问题，如何处置？当前的电站应急管理手册，我猜还没有这种情形下的应急处置程序。如有在电站工作的读者朋友，请不吝赐教。

（2）派遣防化部队进场，却不能有效解决问题，最后又换成消防警察，估计也是一个决策失误。

（3）政府过于信任东电的应急处理能力，没有在更高层次上予以支持。

（4）在柴油发电机被灌水之后，反应堆开始发烧，东电是否存在对这个发烧的预后估计不足？是不是当时就应该实行更为激进同时也更为有效的办法来退烧？反正是废弃，一开始就用大剂量退烧药，说不定还不会有后来的爆炸和核泄漏。

（5）1号堆到了使用寿命，可是日本可能“偏信了美国人”，决定再让它雄起20年。结果才雄起不到半个月，就泄了。整个电站共六个堆，事故前三个堆运行，另三个处于停堆检修状态。事故后涉及到四个反应堆，有恶化倾向。注：“偏信了美国人”，是因为美国BWR有延寿经验。本人没有看到福岛关于refurbishment的报道。

（6）备用设备和材料的应急供应链似乎出了问题。外调来的移动发电机和电池似乎到达太迟了一些。

（7）美国NRC在16日做出了一个与日本完全不同的安全撤离半径（80km vs 20km），这在相当程度上导致了国际对日本政府在这次危机中的不信任。这也揭示了当家的与围观者的不同心态，同时也许对应急信息发布有某种启示。

我这里只是作一个记事本，事件还在进一步的发展中。是对是错，估计要等事故调查完成后才能有真正的判断。

这只是我在这次事件中的学习笔记，请勿当成专家意见转载。

乏燃料棒池 （Spent Fuel Pool)废料棒数量：
Unit 1 - 292
Unit 2 - 587
Unit 3 - 514
Unit 4 - 783
Unit 5 - 946
Unit 6 - 876


相关专题：解析日本大地震
转载本文请联系原作者获取授权，同时请注明本文来自袁贤讯科学网博客。
链接地址：https://blog.sciencenet.cn/blog-103568-423300.html

上一篇：福岛核电站直升机灭火：美国专家说千万不可！
下一篇：有感于中日关系 —— 有多少刻骨的仇恨需要铭记？