寻正

【按：由于《南都周刊》发表本文删节过多，我觉得不如我的原稿信息详实，因此在此发布原稿，以飨读者。】

宫颈糜烂的两个世界

在妇科，中国医疗系统的一个最大的忽悠是治疗患者的子宫颈糜烂，用“宫颈糜烂”搜索中文网页，令人触目心惊，几乎所有提供医学专业信息的网站都不约而同地坑害病人，提供不实信息，成为妇女的潜在健康杀手。

稍微阅读中文医学信息，就会发现宫颈糜烂不可以掉以轻心，可以由轻而重，最终好象要变成癌症，夺人性命，因此，各种治疗宫颈糜烂的广告层出不穷，各种高科技争相登场，什么CoMi光子修复术的，什么STG高频电波，什么HIFU聚焦超声刀，什么德国LEEP术，让人觉得刺激，非挨上那么一刀不足以显示自己跟上了现代医学的微创外科形势。

如果你懂英文，用宫颈糜烂的英文（Cervical Erosion）进行搜索，你发现自己到了另一个世界，原来宫颈糜烂不是病，还用不着治疗，宫颈糜烂也根本不会变成宫颈癌。怎么中文跟英文有着那么大的差距？为什么在国外连普通的科普作者都知道的知识，到了中国医生口中变得如此面目可憎？还是孟夫子慧眼如炬，“天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往”，在中国生活，需要多些科学知识，不然，太容易被忽悠了。

一出生就宫颈糜烂

如果你允许中国医生检查婴儿的宫颈，他们大概又会产生一条生财大道，因为女婴很大一部分出生时就有宫颈糜烂！出生时宫颈糜烂率达到2/3，以后逐渐降到1/3，人人都到中国医生手里治糜烂，他们的钱包如何不会鼓起来？从扁鹊开始，中国医生就好治不病以为功，没病吃补药，那是最无风险的“治疗”，损害的是消费者的健康，充实的是医生的钱包，当然，也是最缺德的医疗行为。

跟女婴相对的是绝经期后的妇女，她们基本上就没有宫颈糜烂！

如果你对性器官发育与功能稍有了解，即可猜到宫颈糜烂跟人体的激素状态有关，出生时婴儿要受母体激素的影响，而绝经之后，体内激素也会发生巨大的变化，正是这些变化，促使了宫颈的变化，这种变化是生理性的。

如果要强行称宫颈糜烂为病，大多数的非中文教科书称之为良性病变，如果婴儿都有宫颈糜烂且不需要治疗，那么可以想见，成年人的宫颈糜烂未必就需要治疗，绝大部分的宫颈糜烂不需要任何治疗！在成年妇女中，宫颈糜烂的发生率极高，达到1/3左右，而累计一生发生宫颈糜烂的几率，可能超过50％，因此，在成年女性中不加分别地治疗宫颈糜烂，就有取之不竭的病员。

宫颈糜烂的真相

所谓宫颈糜烂，指的是子宫颈暴露于阴道中的表面潮红湿润，正常的多层鳞状上皮为单层柱状上皮取代，可以透过上皮看到上皮下的血管，所以呈现红色，显得好象局部被“烂”掉了一样。在很早以前，古医家认为那是鳞状上皮腐蚀坏掉了，被简单的柱状上皮取代，故而称之为糜烂。

现代医学对宫颈糜烂的认识并不幼稚，随例翻翻百年前的妇科教科书，都能看到作者对宫颈糜烂的正确理解与描述。医生很快就认识到了“糜烂”并不是真的糜烂，而是柱状上皮在宫颈的异位，正确的说法应该是宫颈柱状上皮异位（Cervical Ectropion/Ectopy/Eversion），早在百年前，医生就认识到，没有症状的宫颈糜烂是不需要治疗的。

为什么会发生宫颈柱状上皮的异位呢？

我们知道子宫是胎儿的宫殿，住在里面不愁吃不愁穿，子宫能给胎儿提供那么大的便利，是靠强大的内膜增生能力的，为之提供营养。宫内膜的增生，就靠激素控制，在月经周期中，过度增生的内膜不能被完全吸收，在激素撒退后就脱落，形成月经。宫颈连接阴道与子宫体，宫颈的阴道表面就相当于暴露在外面，需要更结实的上皮保护，就是鳞状上皮，跟人的皮肤的上皮结构是一样的，宫颈腔则跟子宫内膜相同，是高分泌与受激素调控的柱状上皮。

当人开始初潮来月经时，子宫就在为受孕做准备，会进一步生长，同时宫内膜增长。子宫的快速生长，当然其后体积就会更大，上面的上皮也需要相应地增生，可以想见，柱状上皮长得快，而鳞状上皮长得慢，自然而然地就会有宫颈腔的上皮覆盖到宫颈阴道面，就象吹一个带腔气球一样，气球吹大了，腔面就翻到外面来了。在绝经后，子宫萎缩，气球放气，鳞状上皮就内翻至宫颈腔，所以极少出现“糜烂”了。

我们人体设计得非常复杂，但不完美，柱状上皮缺乏鳞状上皮那么坚韧的保护能力，比如做爱，这柱状上皮很容易就破损了，因此，有柱状上皮异位的妇女就容易做爱后出血。人体在这种情况下有天然的恢复正常结构的趋势，也就是说，宫颈糜烂会“自愈”，一年内自愈率为45%，暴露在阴道里的表面会被鳞状上皮取代。这一个过程耗时较长，短者数月，长者数年。

宫颈糜烂的严重程度取决于道德的糜烂

宫颈糜烂本身是一个良性过程，绝无致癌之忧，但为什么中国医生谈之色变，越说越严重呢？针对宫颈糜烂，中国医生还有一个特别的招数，宫颈糜烂被分成了三级，或者轻中重三度，你一旦走出中国，宫颈糜烂就只有一个诊断——宫颈糜烂。某些医生说，宫颈糜烂是按异位上皮覆盖范围划分三级，覆盖阴道表面的内1/3者为I级轻度，内2/3者为II级中度，而超过2/3者为III级重度；换一个医生则可能说分级是按症状分的。

还会有医生告诉你，宫颈糜烂就是慢性宫颈炎。对于普通患者来说，这些说法是严重的误导，造成不必要的心理负担，也轻易地上医生的当，进行不必要的治疗。事实上，宫颈糜烂不是宫颈炎症，二者是独立的：有急慢性炎症者，未必就有柱状上皮异位，而柱状上皮异位者，未必就有炎症——尽管从理论上说柱状上皮更容易受损，宫颈糜烂并不导致更多的局部炎症。

宫颈糜烂是否需要治疗，取决于是否有症状，没有症状的宫颈糜烂是绝对不需要治疗的，更不要说什么开刀了。宫颈糜烂的症状也不典型，有了症状，有了糜烂，也不能就把症状归结于糜烂。比如Ross在1950年发表的一篇文章列举了相关症状与糜烂治愈后的症状消除率。

表一、宫颈糜烂常见症状与其关系

症状	症状发生率	糜烂治愈后症状消失率
白带增多	80%	90%
腰痛	59%	60%
腹痛	59%	56%
尿频	25%	75%
月经过多	19%	67%
外阴瘙痒	12%	100%
痛经	11%	71%
性交疼痛	9%	73%
宫颈出血	9%	100%
不育	7%	33%
盆腔软弱感	2%	67%

 

症状也跟糜烂的程度没有太大的关系，比如Goldacre等人在1978年发表的研究显示症状的发生率在糜烂范围宽的与窄的之间没有区别，而且这些症状也发生在没有糜烂的妇女，没有特异性。中国北京大学医院的刘春兰医生等人在2010年发表的研究也显示所谓的糜烂分级跟细菌感染也没有关系。

表二、常见宫颈糜烂症状发生率

症状	无糜烂者	糜烂<2厘米	糜烂>2厘米
阴道分泌增多	16％	18％	25％
外阴瘙痒	9％	10％	9％
腰痛	16％	14％	19％
性交后出血	5％	6％	5％
性交疼痛	4％	4％	5％
尿频	12％	14％	19％
夜尿	11％	12％	21％
排尿困难	2％	2％	1％

 

总的来说，宫颈糜烂的严重程度，完全取决于医生要让你相信什么。然而事实上糜烂的范围总是逐步减少的，无论你是否进行治疗——在善于“窃夺天工”的庸医口中，也就是说什么治疗方式都有效。

宫颈糜烂的治疗

没有症状就不需要治疗，在有症状的妇女中，针对衣原体感染进行排查，使用阴道镜对潜在的增生进行细胞学检查，都有一定的临床价值，如果性伴侣有爱滋病，则需要考虑进行治疗。孕妇也往往发生宫颈糜烂，多不需要治疗——这种高风险的治疗中国医生也不太涉及。

中国医生往往提供一系列的糜烂原因，包括清洁卫生习惯、性生活、以及慢性宫颈炎。这些因素似是而非，在宫颈糜烂的成因上作用不大，无非加重患者的心理负担。在学术界广为认可的原因有二，一是生产过程对宫颈的破坏损伤，二是服用口服避孕药造成的激素状态改变。归根结底，是柱状上皮在激素的作用下增生能力超过鳞状上皮所致。

如果你有相关症状，难以忍受，而宫颈糜烂多年不愈，则考虑进行治疗，治疗的最常见方式是手术破坏柱状上皮，柱状上皮被破坏，会激发附近的上皮增生覆盖损伤部位，导致鳞状上皮增生覆盖，从而加速自愈过程。

破坏柱状上皮不外乎通过灼烧与冷冻两种方式。所谓超声、微波、电波、LEEP、激光等都是利用灼烧的方式进行破坏。无论是哪种方式，破坏柱状上皮的手术都是微创或者轻创手术，是极为简单的。手术方式的优劣，不在于哪种方式治愈率更高，而在于哪种方式并发症最小，即使从并发症角度比较，优势都不明显，最终取决于哪种方式更便宜。

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