食管癌分期变更之后，更重视手术的规范性和术后的评估。食管癌治疗失败多为局部复发未控和区域淋巴结转移复发，因此特别强调综合治疗。

对于术前放化疗今年ASCO分别有一篇荷兰和法国的III期RCT研究，想必大家已知晓。得出不同的结论其原因复杂，但恰当的选择病人和化疗方案和放疗剂量是关键。我们认为，术前放化疗对降低手术难度，控制局部复发还是有益处的，其耐受性好于术后放化疗，但从生存获益上两者无明显差别（需要设计严格的RCT）。

术后放化疗不利之处在于手术胃上提以后，患者多数出现消化问题，放疗进一步加重之。但术前放疗也有其不利之处：放疗野的确定不明确，仅通过造影或EBUS等也不能明确定位CT上肿瘤的精确位置，只能通过扩大范围（上下5cm左右）来大致确定需要照射的原发肿瘤区（CTV1），且淋巴结区（CTV2）预防照射需要通过原发灶部位和侵润深度来决定。术后放疗的优点也不言而喻，放疗野设置可通过银夹来确定，位置相对准确，区域淋巴引流照射可依据手术清扫情况和术后病理回报结果来确定。

在这里，我仅对目前的临床RCT研究，设计临床适合应用的治疗方案和策略：

一、可手术食管鳞癌：

荷兰Ⅲ期临床研究【CROSS研究】显示，对363例可切除的食管癌或胃食管连接部癌(T2-3N0-1M0)（adeno/squamous/other carcinoma 273/86/4）患者，术前给予卡铂+紫杉醇每周方案（PTX 50 mg/m2,CBP AUC=2）联合同步放疗(41.4 Gy in 23 fractions, 5 days per week) 共5周，与单纯手术相比可显著改善OS（两组1、2、3年OS率分别为82%对70%、67%对52%、59%对48%），毒性可耐受（摘要号4004），结论：卡铂+紫杉醇每周方案联合同步放疗可作为可切除食管或食管胃交界部肿瘤的标准治疗。

二、可手术胃食管结合部腺癌

Ⅲ期随机临床试验INT-0116比较了603例术后Ⅰb~Ⅳ期胃或食管胃交界处腺癌患者接受单纯手术和术后放化疗的疗效。术后放化疗组患者接受给予氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（CF）化疗，4周后接受同步放疗，放疗总剂量45 Gy，放疗范围包括瘤床、区域淋巴结。放疗结束后1个月再接受上述化疗2周期。随访5年的结果显示，与单纯手术组相比，术后放化疗组的中位生存期（36个月对27个月）有所延长，3年总生存率（50%对41%）和无复发生存率（48%对31%）显著提高，表明术后放化疗可给患者带来益处。　

2003年英国MAGIC研究结果的公布，开创了进展期胃食管结合部癌围手术期化疗的新模式。该研究表明，手术前后各3个周期ECF方案（表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶）化疗，比单纯手术的无进展生存（PFS）有显著改善（P<0.001），5年生存率显著提高（36%对23%），死亡风险亦降低了25%（P=0.009）。研究中仅42%的患者完成了术后辅助化疗，说明围手术期化疗的生存益处可能主要与新辅助化疗有关。　

总之，目前来看，食管癌术前放化疗可以提高3年生存率大概10~20%的生存优势，术后同步放化疗3年生存率提高9%，而围手术期化疗亦可使胃食管结合部癌5年生存率提供13%。然后目前还没有直接的对比术前CCRT和术后CCRT的RCT研究，所以无法明确二者哪一种更具有生存优势，期待进一步的研究。

未完，待续