论文摘要  目前，传染病中医诊疗基本上采用“分型辨证”模式。本文从从中医理论和临床实际出发，剖析了“分型辨证”模式的不足，以及形成此种思路的背景和现状，提出了与现代传染病诊疗接轨、进一步贴近临床的“分期辨证”模式，并举例说明了“分期辨证”的一些基本要点和具体操作设想。

关 键 词  传染病；辨证论治；诊疗模式；技术标准

    1  “是什么”

    当然，我们可以象科学探索一样，把“问题”作为起点，即“问题是什么”？但是，我们探讨的不是自然现象（达尔文于1888年给科学下的定义是：“科学就是整理事实，从中发现规律，做出结论”），而是知识现象，因此我们探讨的是科学哲学“问题”。

    关于传染病的辨证体系，在“标准化技术”理念的指导下，目前已经形成了一个“统一”的方案，即“分型论治”模式。我们的问题是：①该模式能否体现传染病的中医辨证论治特色，即吸收了“祖国医学宝库”的精华？②该模式能否做到理论上的“自恰性”（即逻辑上的一致性），即至少能够自圆其说，不至于自相矛盾？③该模式能否符合知识的“简洁性”和“更新原则”，即遵循“奥卡姆剃刀”原则和证伪修正？④该模式能否具有清楚界定的应用范畴，而不是无所不能，无所不包？那么，目前传染病辨证模式有什么缺陷呢？   

    1.1  外感宗“脏腑”，体系选择有误

    毫无疑问，传染病相当于外感病，但目前的辨证模式基本上是采用脏腑辨证体系。例如中国中医药学会内科肝胆病专业委员会于2004年5月在宜昌会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准（修订稿）》（在1991年天津会议基础上修订^[1]），将慢性肝炎分为5型，即肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等。那么，对于一位轻度慢性乙型肝炎患者，多表现为肝郁脾虚证，一旦病情活动就演变为湿热中阻证，经过治疗后肝功能复常，则又体现为肝郁脾虚证。临床上如此变来变去，遵循的什么规律？中医理论解释得通吗？又如肝硬化，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2003年修定的“肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）”^[2，3]，将其分为6型，即肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络证。但是临床上，哪一位早期肝硬化患者没有肝络瘀阻？怎么能够区分为肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚等不同的证型呢？而实际上，肝络瘀阻是主证，肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等则是兼证。同样，对于肝硬化腹水而言，血瘀水泛是主证，肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等则是兼证。主证和兼证之间，是主要病机与次要病机的关系，是基本治法与随证加减的关系。

    在祖国医学里，一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。对于外感疾病，它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变病程；脏腑辨证则是在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注辨证论治的灵活性，主张证随机变，个体化治疗，因而比较适合于内伤杂病。

1.2  注重“证”差异，疾病本质忽视

    如上所述，目前的传染病辨证论治显得灵活有余，规律性不足。各证型之间缺乏有机联系，似乎证型一变，病因病机都改变了。原因在于我们对于各种肝病的共性认识研究不够，没有区分主要病机、次要病机和兼夹病机，以及相应的主证、次证和兼夹证，将“辨证论治”搞成了“对症处理”。这是一种重视症状组合，淡化病机研究，本质上是由于“重实用轻理论”的价值取向所造成的。我们认为，目前根据“脏腑辨证”搞出的“辨证分型”，只重视证型的差异，未进行深入的疾病本质研究，势必将“辨证论治”庸俗化，成为无源之水，无本之木。

    例如病毒性肝炎的病因病机已经有一些研究，但基于个人见解，各执一辞，分歧颇大，缺乏专家们集中的高视野研讨，以形成初步的共识。因此，还有待进一步理清脉络，统一认识。例如，HBV感染的主要病机是什么？次要病机是什么？兼夹病机有哪些？相应的主证、次证、兼夹证如何？怎样根据“毒”、“瘀”、“虚”在不同临床时期、不同个体的不同情况制定相应的治疗原则和方药，以便在此前提下形成初步的“中西医结合诊疗指南”。

    1.3  辨“证”求实用，过程研究不足

    由于对疾病过程的忽视，从而缺乏对于该病系发生发展的自身规律性的总结。我们认为，HBV感染采用“伏气温病”辨证论治比较妥当，但是古人对于“伏气温病”没有总结出现成的辨证体系。卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病则应该寻求“伏气温病”自身的辨证规律^[4-6]。血液传播性疾病的特点是邪毒深伏“少阴血分”，易入难出，故病程缠绵，演变复杂。

    2  “为什么”

    2.1  “阶段论”与“随机论”

    我把祖国医学的辨证论治模式归纳为两种类型，一是注重疾病发生发展过程的辨证体系，包括六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证；二是注重症候排列组合的辨证体系，包括六淫辨证、八纲辨证、脏腑辨证和气血津液辨证。可见，中医学对于疾病的认识历来有两种模式，前者适宜于外感病，后者适宜于内伤杂病。

    2.2  “分期辨治”的衰落

    “阶段论”可以描述为“分期辨治”。显然，无论是伤寒，还是温病，前有六经辨证，后有卫气营血辨证和三焦辨证，它们是外感热病得已自城体系的从临床医学中独立出来的根本原因。然而由于长期的内部纷争，“寒温合流”没有及时地实现，使传染病的辨证论治各持其偏，莫衷一是，表现出极度混乱，或者说仍然处于一种“个体化技艺”阶段，从“技术标准化”角度看，“寒温之争”是一种倒退。而且，由于西医传染病学发展迅速，传染病医院为西医专科医院，综合医院传染科为西医专科，中医队伍逐渐萎缩，或者应付日常临床医疗，缺乏整合思路，且“西学中”人员中医理论系统性不够，中医思维薄弱，从而上千年对于传染病采取“分期辨治”的传统无法保持，优势无法继续，最后不得不改弦易张，统一于“脏腑辨证”的体系之中（“标准化技术”的进步）。

2.3  “分型论治”的兴起

    目前临床各科采取的“分型论治”方案基本上是“脏腑辨证”体系，为什么“脏腑辨证”能够取得一统“天下”？可能有三个原因：①脏腑学说为中医理论核心的提出，为“脏腑辨证”主导地位的确立提供了前提；②“中医辨证与西医辨病相结合”的临床模式为淡化中医自身的理论思维提供了方便，人们把注意力引向了西医的病原学和发病机理的研究；③诊断规范化、疗效客观化成为“辨证分型”和疗效评定标准的助产士，催生了不辨“外感”、“内伤”各个病种的统一标准。

    3  “做什么”

    鉴于以上，我们的目标就是要构建一个能够体现中医特色的，具有“自恰性”、“简洁性”和“更新原则”传染病的辨证体系。具体说来，这个辨证体系应该包括：①病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。②病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。⑤病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。⑥病情：轻、中、重程度。

    同时，这个辨证体系应该满足以下原则：①疾病过程和疾病表现的对立统一（横的走向和纵的走向，空间结构和时间结构）^[7-9]；②规律性和随机性的对立统一（原则性和灵活性，矛盾的一般性和特殊性）；③主要矛盾（或矛盾的主要方面）和次要矛盾（或矛盾的次要方面）的对立统一；④内在资料和外在资料的对立统一（临床表现和实验室检查）；⑤程度变化和性质变化的对立统一（量变和质变）；⑥丰富包容性和内在简洁性的对立统一。

    4  “怎么做”

    4.1  与时俱进：当代临床对重构传染病辨证体系的几点要求

    4.1.1  范围明确：《内经》中有一句话叫“智者察同，愚者察异”，虽然“察同”和“察异”是不同的思维方式，谈不上有“智”、“愚”之别，但是在总结“寒温合流”失败教训和确定研究对象的时候，我们会发现它的启示作用。试想，如果我们一味求异，认为伤寒≠温病≠传染病≠感染病，又怎么能够将古今中外的理论智慧融于一炉？因此，我们必须先“察同”：伤寒=温病=传染病+感染病，然后再去求异，找出各自的理论特色。至于为什么选择“传染病”而不是“外感病”（包括伤寒和/或温病）或“感染病”作为研究对象，那是从实用性角度考虑的。因为当前的“传染科”和“传染病医院”已经形成相对独立的诊疗实体，而“外感病”或“感染病”缺乏诊疗实体的支撑。

    4.1.2  理念先进：中国文化里有一种可悲的“是古非今”论调影响极坏。实际上，当真理还在穿鞋的时候，谬误已经走遍了世界，可是穿鞋的真理终会追赶上赤脚的谬误。科学知识是一个不断进步的发展过程，我们必须站在当代科学技术的高峰或全局来思考问题，丢弃任何的门户之见。面对科学发展的进程，直线累积模式认为，科学发展是一件件的经验证实的科学事实的堆积，科学知识是由有限的特殊陈述经归纳推理而得的普遍陈述；证伪模式认为归纳推理不能得到普遍陈述，不能因为以前见到的天鹅都是白的就得出“天鹅都是白的”的结论，科学是经证伪而发展的；科学革命模式认为，科学史上科学发展的真实状况不是科学事实的堆积，而是由新范式不断战胜旧范式的科学革命推动的。我们崇尚范式更新理念，认为科学发展是常规科学和科学革命不断交替的过程（科学革命是范式突变、质变，常规科学时期是渐进时期），科学发展是渐进、量变与革命、突变的交叉循环，而且不同范式之间不可通约，不可还原。具体说来：①要与日新月异的“传染病学”的知识更新接轨，不能1千年不变，咬住经典不放松；②要与临床诊疗的现实需要接轨，既不能为“阴阳易”、“大头瘟”的考证争来吵去，也不要为《伤寒论》、“温病学”里的某些非传染病而劳心费神；③要与传染病诊疗的中西医并存格局接轨，不必硬要“天方夜谈”地回到古代去保持“纯中医”特色，可以说目前的辨证论治体系均已经过时。

    4.1.3  包容性强：我在研读“中医外感病学术思想”的时候常常发生困惑：“温病学”晚于《伤寒论》1千多年问世，为什么不能站在当代的高度弄出一个完全包容《伤寒论》的外感病证治体系？近代的“寒温合流”为什么虎头蛇尾？当然，历史的教训只能从历史内在的原因中寻找（个人认为，“尊古崇经”文化对创新思维的限制这重要原因），不是本文讨论的范围，但是我们今天研究的课题必须具备这样的高度：即摆脱任何的门户之见和理论限制，在科学怀疑精神的指导下自由选择，创造一种能够代表当代水平的包容中外传染病先进理论的辨证论治体系。

    4.1.4  操作简单：在这里，我们要引进“奥卡姆剃刀定律”。该定律由14世纪逻辑学家威廉（William of Occam，约1285-1349年）提出。当时，奥卡姆的威廉对无休无止的关于“共相”、“本质”之类的争吵感到厌倦，认为那些空洞无物的普遍性要领都是无用的累赘，应当被无情地“剃除”。他所主张的“思维经济原则”，概括起来就是“如无必要，勿增实体。”因为他是英国奥卡姆人，人们就把这句话称为“奥卡姆剃刀”。这把“剃刀”出鞘后，剃秃了几百年间争论不休的经院哲学和基督教神学，使科学、哲学从神学中分离出来，引发了欧洲的文艺复兴和宗教改革。今天，我们仍然要重申这一定律，因为“辨证体系”属于技术领域，必须遵循操作的“简单性原则”，以利于推广应用。

     4.2  求同舍异：重构传染病辨证体系的一致性原则

    “技术”一词，《史记·货殖传》中就出现了，意为“技艺方术”，而且中国的技术水平曾长期处于世界前列（宋朝之前）。这个词最早出现在英文中是十七世纪，当时也仅指各种应用工艺。法国科学家狄德罗主编的《百科全书》给技术下了一个简明的定义：“技术是为某一目的共同协作组成的各种工具和规则体系”。但现代技术的发展，离不开科学理论的指导，已在很大程度上变成了“科学的应用”。

4.2.1  定义内涵外延，减少传统概念的歧义性：概念是理论的逻辑出发点。我曾经从科学哲学角度审视了中医学的基本概念^[10]，由于缺乏形式逻辑的规范，中医学基本概念至今仍未得解决名实问题。形式逻辑的定义方法是把某一概念包含在它的属概念之中，并揭示它与同一个属概念下的其它种概念之间的差别，即种差。因而定义的公式是：被定义概念=属+种差。定义的规则有：①应相称：即定义概念与被定义概念的外延相等；②不应循环；③一般不是否定判断；④应清楚确切。因此，现代科学概念应具备三大特征，即可确定性、可检验性和可变动性。

    4.2.2  应用“剃刀定律”，缩小各种原理的异质性：因为现实需要，我们不仅要搞“寒温合流”，也要搞“中西一体”，包括病因学一体化、病机学一体化、证候学一体化、诊断学一体化、治疗学一体化、预防学一体化、护理学一体化等等。目的是保证各种平行理论相互兼容，以免前后自相矛盾。然而，我们在保证“自恰性”的时候，必须增加特定条件的限制，只选择最实用的技术进入辨证体系，而大量影响“自恰性”的经验可能被“剃”掉。因为它必须是在一个由几个明确的或默示的条件规定下的特定环境下内有效的方法，而不是无所不能，无所不包。一种体系的应用只考虑环境中的一个或几个特定变量，而其他环境变量被忽略了，这是必然的。

4.2.3  吸收中西之长，扩大临床应用的有效性：作为一种可操作性强的辨证体系，它必须具备实用价值，即脱离不了现实形成的各种客观条件。正如我们不能舍弃祖国医学的千年宝库所蕴藏的宝贵经验，也不能无视现代医学的存在而自搞一套独立的纯中医体系。事实上，作为传染病的临床辨证体系，只有把当代最有效的技术综合应用，才能取得更好的疗效这是我们必须考虑的。因此在这个设计过程中，我们要精通中西医各自的病理机制和针对性的治疗原理，从而调动一切有效的技术以提高疗效。

    4.3  因病制宜：重构传染病辨证体系的理论选择

    这实际上是“中医辨证与西医辨病相结合”的问题，中医辨证为什么要与西医的“病”结合？主要有以下意义：

    4.3.1  病理清晰性：现代医学对于传染病病原学、流行病学、发病机理以及疾病过程、临床类型等的研究是比较明确而系统的，而且还在不断地推陈出新；这与张仲景的时代、叶天士时代的认识不可同日而语。辨证体系的设计以及疗效的提高，都不能离开与最新理论的结合。

    4.3.2  临床实用性：①现代临床不能离开西医诊断，否则可能吃官司；②无论中西医传染病医生，都已经掌握《传染病学》理论；③退回纯中医时代是痴人说梦；④

    4.3.3  接轨便利性：临床追求疗效，提高疗效的重要途径是正确理论的指导，这是唯一的正确选择。

    当然，在这个过程中我们还要发展传统学说。例如，是否呼吸道传染病、消化道传染病和接触性传染病属于新感温病，血液途径传染病属于伏气温病（如慢性病毒性肝炎、艾滋病等），值得进一步探讨。对于伏气温病，我们还缺乏“新感入络”的病因学说，伏气温病的传变理论及其辨证体系。

    4.4  分期论治：病机、证候与治疗的辩证统一

    在病种前提下，根据不同病程的临床表现进行辨证论治，是传染病辨证体系设计的主要内容。但是，病机是证候产生的基础，或者说证候的产生有着中医的病机基础，我们必须根据中医理论来构造体系。我们在前面指出了“分型论治”的若干缺陷，这里就需要展示“分期论治”的若干优势，包括“范围明确”、“理念先进”、“包容性强”和“操作简单”等。我们的设计是否达到这一目标，请看基本内容和思路。

    4.4.1  主要病机与次要病机：疾病的每个阶段都有它自身的主要矛盾和次要矛盾，体现在辨证论治体系中，就是主要病机与次要病机。我们不能设想疾病某一阶段的基本病机会千差万别，毫无关联（如“分型论治”所设计的那样），形成千差万别临床表现的是次要病机。而且病机的求证要经过病因、病性、病位、病势的综合判断。

    4.4.2  基本证候与兼夹证候：根据以上分析，主要病机形成基本证候次要病机形成兼夹证候。因此，我们的辨证模式就是：①辨病种，即西医的诊断；②辨病程，即疾病进展到什么阶段；③辨证，即分析基本证候与兼夹证候。实际上，辨病程与辨证是重合的，前者是西医诊断，后者是中医诊断。

    4.4.3  中心治法与随症加减：在治疗上，根据基本证候与兼夹证候采取“主方加减”策略。当然，辨证论治模式不包括中医的特色治疗，那是本研究范围之外的内容。

    4.5  示范：乙型肝炎肝硬化辨证新模式

    乙型肝炎肝硬化是HBV感染的一个阶段，也可以看作是一个病种，通过示范可以体现我们的某些设计理念。   

    4.5.1  辨病征：在西医诊断明确的前提下，中医诊断依据可分为两大方面：①表征，即可以通过四诊获得的外在资料；②里征，即通过各种实验手段获得的内在资料。尽管目前证本质研究还处于尴尬时期，通过不同表征与里征的不同“权重”进行诊断（不是仅仅通过表征辨证，然后再与实验指标对应），可能为“证”的研究提供一个新的思路。例如，乙型肝炎肝硬化的主要病机是“肝络瘀阻”，基本证候就是“肝络瘀阻”，其诊断依据不能仅仅由表征构成，可能里征（如肝穿的肝窦毛细血管化、再生结节/假小叶形成、肝细胞异型增生、癌结节形成、肝/ 门静脉栓塞等，超声波检查的肝脏切面形态失常、肝脏表面不光整、肝实质回声紊乱、肝内管道系统失常、脾脏肿大、门脉高压等，胃镜检查的食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病等，凝血功能检测的PT延长等）具有更大的贡献度。   

    表征为什么贡献度不高？我们可以从临床经验得出结论：①虽有表征，并非瘀血，例如手赤痕和血痣可出现于正常人、嗜酒者、强劳动者、月经或妊娠期妇女，见证者不一定有瘀血。②虽有瘀血，并非阻于肝络，例如胁肋胀痛或刺痛、固定不移，可由外伤所致者，虽有瘀血，不在肝络，而在胁下；或因情志不舒，饮食不节，导致气滞血瘀，也不在肝络，亦非邪毒所致；或由于风湿或寒凝，胁肋胀痛或刺痛，或游走，或固定不移，常在表皮或在肋间，亦未必在肝络。又如舌质瘀紫、舌下络脉迂曲、脉迟涩或结代，虽然是典型的瘀血证表征，但病位未必在肝，且常常与心系病变的关系更为密切。③虽为肝络瘀阻，并非必然见证：例如手赤痕和血痣，在肝络瘀阻期发生率不高，一般10%左右，而且与病情轻重不完全对等。肝络瘀阻重的患者，手赤痕和血痣并不一定有/或重；手赤痕和血痣有/或重的患者，肝络瘀阻并不一定严重。④虽有肝络瘀阻，并非单一证候：例如腹壁脉络怒张是典型的肝络瘀阻期表征，但由于病情严重，往往兼夹其他证候。

    4.5.2  辨病程：结合乙型肝炎肝硬化的临床特征，我们可以将其分成平稳期（相当于静止期）、进展期（相当于活动期）、坏症期（相当于失代偿期）等三期，每个患者不同时期的主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候肯定不同，需要我们根据临床表现进行辨别。

    4.5.3  辨病情：虽然我们将每个患者区别为不同的时期进行辨证，但是具体的病情轻重又有不同，我们可根据评价肝脏储备功能的Child-Pugh分级法进一步A、B、C的病情分级。

    4.5.4  辨兼夹：在疾病的不同病程（临床分期）确立主要证候的前提下，进一步分辨次要证候，形成“主证分期”、“兼证为辅”的思路，若出现“阴液亏少”、“湿热壅阻”、“肝郁脾虚”、“气血亏虚”、“肝胃不和”、“血热毒炽”、“阳虚水泛”和“痰湿凝结”等兼夹证候，则随机而辨，审证求因。

    4.5.5  辨坏症：即辨别“坏症期”最主要的5个并发症，以分析病机，确立治则，判断预后：①毒瘀移腹，相当于原发性腹膜炎；②毒瘀移脉，相当于多器官出血；③毒瘀移肾，相当于肝肾综合征；④毒瘀移肺，相当于肝肺综合征；⑤毒瘀移脑，相当于肝性脑病。

参考文献

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