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健保法案解读（3）怎样从Medicare“省钱”？
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本文是对于众院十一月七日通过的“美国低价健康服务”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和评论。上文提到，根据测算，健保改革法案所需的经费由增税和减少Medicare的开支来提供。而Medicare开支的减少占总经费来源的近一半。那么，这个开支的减少是怎样得来的呢？
健保法案整个Division B是关于Medicare和Medicaid的改变。这部分的大多数条文都是修改现有法律，所以单独读起来很难懂。以下根据国会研究服务（Congressional Research Service）2009年11月9日的报告（http://assets.opencrs.com/rpts/R40898_20091109.pdf）介绍有关经费的主要内容。以下没有特别说明的话，所有金额都是CRS报告中估计的十年总数。
根据健保法案，Medicare的花费减少（总数四千六百亿美元）主要来自三个方面：对医院（Part A）和医生（Part B）给付的减少（二千二百八十亿美元），对第三方保险（Medicare Advantage）给付的减少（一千七百亿美元）和对药物保险（Part D）的改变（四百二十亿美元）。
Medicare对医院和医生是按照提供的服务付钱的。付钱的标准是由国会每年根据一个评估机构MedPAC的推荐而定的。每年增长的幅度基于物价增长，医疗市场变化等因素。这次的健保法案在这个付费标准更新的依据中加进国民经济的效率改善因素。据估计，这项改变将在对医院付费中减少一千零二十亿美元和对医生付费中减少五百四十七亿美元。其他的节省还包括：不支付医院由于服务差错造成的病人重新住院，改变对专业护理机构（Skilled Nursing Facility）和家庭健康服务的付费规定，以及取消对贫困地区医院（DSH）的特殊补贴等。
Medicare Advantage（MA）是由私人保险公司提供的替代服务。它以管理医疗（HMO）的形式提供医疗服务。其中部分本应由Medicare提供的服务由Medicare支付经费。MA也称为Medicare Part C。据分析，Medicare支付的钱超过了它自己提供同样服务的成本。这大概就是奥巴马在国会讲话中说到的“Medicare补贴私人保险公司”。这次健保法案减少了这个付费。同时，Medicare本身也增加了服务。一个可能的结果是有些提供MA的公司将退出市场，而由Medicare的扩展服务来取代。
对于药物保险，原来保险涵盖中有个“断层”。即在一年中超过一定花费（目前是二千七百美元/年）后，投保人需要自己负担所有费用直到一个上限（目前是六千一百五十美元/年），然后才能继续得到保险福利。健保法案取消了这个断层。这对投保人来说是增加了福利。但同时，健保法案要求药厂提供减价和回付，净结果是省了四百二十亿美元。
法案支持者说，这些费用的改变纠正了一些不合理的付费状况，也有利于鼓励医疗业提高效率。这一点我没有具体分析，不敢评论。但据我所知，大多数医院都经费紧张，不少处于亏损之中。他们应该已经有足够压力来提高效率了。这这种情况下Medicare继续减少付费，我看不出医疗质量不会受影响的保证。支持减少Medicare给付的人常常指责药厂，医院和医生采取垄断手段扭曲市场谋取暴利。但我认为，解决这个问题的方法应该是保护市场运作机制（这一点将另文讨论），而不是用政府规定付费的另一种扭曲来“纠正”前一种扭曲。
其次，Medicare本来是专项预算的。医院保险（Part A）部分由政府的专项税收（医疗保险税）和保费提供经费。Part B和Part D都是由保费来支付开支的。现在减少了开支但不减少税收和保费，等于是参与Medicare的人补贴了健保改革的开支。而参与Medicare的是所有领取工资的人（交医疗保险税）和所有的老年人（交保费），而不只是“活该倒霉”的富人。
更重要的，Medicare本身就面临经费危机。医疗费用的飞涨使得Medicare将比社安保险更快破产。在这种情况下，把削减Medicare支出得来的经费花在健保改革上，对Medicare本身的财务状况来说更是雪上加霜。这个烂摊子，多半还要靠联邦政府的总体预算来收拾。
总之，从Medicare削减的经费不是凭空而来的“节省（saving）”，而是羊毛出在羊身上，归根结底需要有人买单的。所以这个“节省”其实和加税一样，只是一种利益再分配而已。
https://blog.sciencenet.cn/blog-309766-274763.html
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健保法案整个Division B是关于Medicare和Medicaid的改变。这部分的大多数条文都是修改现有法律，所以单独读起来很难懂。以下根据国会研究服务（Congressional Research Service）2009年11月9日的报告（http://assets.opencrs.com/rpts/R40898_20091109.pdf）介绍有关经费的主要内容。以下没有特别说明的话，所有金额都是CRS报告中估计的十年总数。
根据健保法案，Medicare的花费减少（总数四千六百亿美元）主要来自三个方面：对医院（Part A）和医生（Part B）给付的减少（二千二百八十亿美元），对第三方保险（Medicare Advantage）给付的减少（一千七百亿美元）和对药物保险（Part D）的改变（四百二十亿美元）。
Medicare对医院和医生是按照提供的服务付钱的。付钱的标准是由国会每年根据一个评估机构MedPAC的推荐而定的。每年增长的幅度基于物价增长，医疗市场变化等因素。这次的健保法案在这个付费标准更新的依据中加进国民经济的效率改善因素。据估计，这项改变将在对医院付费中减少一千零二十亿美元和对医生付费中减少五百四十七亿美元。其他的节省还包括：不支付医院由于服务差错造成的病人重新住院，改变对专业护理机构（Skilled Nursing Facility）和家庭健康服务的付费规定，以及取消对贫困地区医院（DSH）的特殊补贴等。
Medicare Advantage（MA）是由私人保险公司提供的替代服务。它以管理医疗（HMO）的形式提供医疗服务。其中部分本应由Medicare提供的服务由Medicare支付经费。MA也称为Medicare Part C。据分析，Medicare支付的钱超过了它自己提供同样服务的成本。这大概就是奥巴马在国会讲话中说到的“Medicare补贴私人保险公司”。这次健保法案减少了这个付费。同时，Medicare本身也增加了服务。一个可能的结果是有些提供MA的公司将退出市场，而由Medicare的扩展服务来取代。
对于药物保险，原来保险涵盖中有个“断层”。即在一年中超过一定花费（目前是二千七百美元/年）后，投保人需要自己负担所有费用直到一个上限（目前是六千一百五十美元/年），然后才能继续得到保险福利。健保法案取消了这个断层。这对投保人来说是增加了福利。但同时，健保法案要求药厂提供减价和回付，净结果是省了四百二十亿美元。
法案支持者说，这些费用的改变纠正了一些不合理的付费状况，也有利于鼓励医疗业提高效率。这一点我没有具体分析，不敢评论。但据我所知，大多数医院都经费紧张，不少处于亏损之中。他们应该已经有足够压力来提高效率了。这这种情况下Medicare继续减少付费，我看不出医疗质量不会受影响的保证。支持减少Medicare给付的人常常指责药厂，医院和医生采取垄断手段扭曲市场谋取暴利。但我认为，解决这个问题的方法应该是保护市场运作机制（这一点将另文讨论），而不是用政府规定付费的另一种扭曲来“纠正”前一种扭曲。
其次，Medicare本来是专项预算的。医院保险（Part A）部分由政府的专项税收（医疗保险税）和保费提供经费。Part B和Part D都是由保费来支付开支的。现在减少了开支但不减少税收和保费，等于是参与Medicare的人补贴了健保改革的开支。而参与Medicare的是所有领取工资的人（交医疗保险税）和所有的老年人（交保费），而不只是“活该倒霉”的富人。
更重要的，Medicare本身就面临经费危机。医疗费用的飞涨使得Medicare将比社安保险更快破产。在这种情况下，把削减Medicare支出得来的经费花在健保改革上，对Medicare本身的财务状况来说更是雪上加霜。这个烂摊子，多半还要靠联邦政府的总体预算来收拾。
总之，从Medicare削减的经费不是凭空而来的“节省（saving）”，而是羊毛出在羊身上，归根结底需要有人买单的。所以这个“节省”其实和加税一样，只是一种利益再分配而已。
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