急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

（一）定义演变

1．1967年首次描述，其特征为呼吸急促、低氧血症和肺顺应性降低等。

2．1988年Murray引入肺损伤评分。

3．1994年AECC细化定义，区分急性肺损伤与ARDS。

4．2012年柏林定义明确时间窗、严重程度分类及PEEP要求。

5．2023年提出全球定义，纳入HFNO患者，允许用SpO₂和肺部超声诊断，采用基加利修改版。

（二）流行病学

1．COVID - 19前，ARDS在重症患者中发病率约10%，死亡率30 - 50%；大流行期间发病率增加，与非COVID - 19相关ARDS死亡率相似。

2．成年患者男性多，平均年龄六七十岁；COVID - 19相关ARDS患者特征类似，美国白人比例低于非COVID - 19相关ARDS。

3．新定义将影响流行病学，使更多患者被诊断，有助于了解全球疾病负担。

（三）风险因素

1．近端风险因素：感染最常见，其次为误吸、输血、创伤、胰腺炎等；低收入国家感染和创伤常见，部分地区需加强TRALI预防。

2．背景风险因素

（1）人口统计学因素：年龄、种族、性别影响发病与预后；COVID - 19中年龄大、男性风险高，种族影响复杂，遗传因素也有关。

（2）合并症：糖尿病、慢阻肺、心衰等在ARDS患者中更常见；糖尿病与非COVID - 19相关ARDS死亡率关系不明确，肥胖在不同类型ARDS中对死亡率影响不同。

（3）环境暴露：空气污染、酒精、吸烟增加发病风险，与COVID - 19不良预后也相关。

（四）病理生理学

1．肺泡 - 毛细血管屏障破坏、免疫反应失调、氧化应激等多因素相互作用。

2．上皮或内皮损伤引发炎症、凝血反应，影响肺泡液体清除和气体交换。

3．COVID - 19相关ARDS有独特免疫特征，但呼吸生理学与其他原因所致ARDS有相似性。

4．确定 “高炎症” 和 “低炎症” 表型，对治疗反应有差异，需前瞻性验证。

（五）病理学

1．经典表现为弥漫性肺泡损伤（DAD），但并非所有患者都有，与临床特征相关性不一致。

2．临床诊断依赖影像学，组织采样少，肺活检有局限性，需更好方法确定与病理相关的临床特征。

（六）管理

1．重症监护干预        

（1）肺保护性通气：低潮气量通气降低死亡率，但不能完全消除呼吸机相关性肺损伤风险，应用不一致影响预后。

（2）无创呼吸支持：HFNO在部分患者中可降低死亡率，NIV效果因患者而异，COVID - 19相关研究有新发现。

（3）体外膜氧合（ECMO）：重度ARDS可作为挽救治疗，COVID - 19中效用需进一步研究。

（4）氧疗管理：过度氧疗有害，保守氧疗目标不明确，需平衡氧合与风险。

（5）其他措施：俯卧位通气、神经肌肉阻滞剂使用、液体管理策略等对患者有益，还应关注患者体验。

2．药物管理

（1）无药物普遍有效，应先治可逆因素，精准诊断病原体很重要。

（2）他汀类药物试验未显示明确益处，COVID - 19研究有潜在获益趋势。

（3）皮质类固醇在ARDS中作用有争议，COVID - 19中推荐使用，非COVID - 19相关使用需更多研究。

（七）预后和并发症

1．常伴有肺外器官功能障碍，如脑、肾、心脏等，影响长期认知和功能。

2．可致肺部纤维化和肺功能异常，长期存在运动和功能受限及心理后遗症，非COVID - 19相关ARDS长期残疾更严重。

（八）新兴治疗

1．间充质基质细胞和细胞外囊泡等疗法有潜在益处，但面临临床应用挑战。

2．抗白细胞介素6疗法、白细胞介素1受体拮抗剂等是潜在新兴疗法，血管生成素 - 2和RAGE是可能治疗靶点，但临床数据有限。

（九）指南

ATS和ESICM发布更新指南，在低潮气量通气等方面有共识，在皮质类固醇、神经肌肉阻滞剂等使用上有差异。

（十）未来研究方向

评估新定义影响，优化呼吸支持策略，寻找更好分类和预测方法，验证生物表型，研究药物疗效和细胞疗法作用，改善幸存者长期结局。