介绍了多那比第安医疗“结构、过程和结果”三维质量理论，利用该理论对卷烟厂、煤矿以及电网公司进行分析表明，装备和工艺等要素在提高质量中起着基础性作用，指出在卓越绩效模式应用中应该对装备和工艺等要素更多的关注。

一、质量三维理论

1966年，多那比第安提出了医疗质量三维理论，他认为医疗质量取决于“结构、过程和结果”三个要素,建立了医疗质量评估的范式^[1]。该论文于2005年重刊以来，google引用次数已经达到了8786次，属于健康研究领域引用率最高的“经典”论文之一^[2]。“结构、过程和结果”内涵为：

1.结构

“结构”指的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率，如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等。结构由满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础，是保证医疗工作正常运转的物质基础和必备条件。包括人员、技术、物资、药品资、规章制度等：人员是医疗工作的首要因素，人员素质、人员技术水平对医疗质量起着决定性的作用；技术是医疗质量的根本，医疗服务的实质是“人”运用“医疗技术”为“病人”服务；物资开展医疗工作的基础。医院是看得见摸得着、客观存在的由物质构成的有形体。医院物资、药品器材、设备的完好和先进程度是医疗质量的保证基础，管理好物资是提高基础医疗质量的重点；药品指药品、试剂、消毒物品、消耗性材料等医疗所需药品物资，是医疗服务质量的物质基础和保证；规章制度指规范医疗机构运作的各类规章制度和文件等，是医疗质量“软的要素”。

“结构”是指服务的提供者、他们所使用的工具与资源、环境以及管理机制等，包括提供医疗服务所需要的人力、物力和财力资源，即专业人员的数量、分布、资质以及医院机构的数量、规模、装备等，“结构”具有相对的稳定性。良好的“结构”，即充足的资源和适当的管理机制，是保护和促进服务质量的最重要的方式。

2.过程

“过程””是指服务的提供者利用工具与资源为“病人”服务的各个过程，如各项检测、评鉴与诊断，临床治疗和处理等，是医疗服务的实施过程，过程的质量直接影响医疗的整体质量。

3.结果

“结果”是对医疗机构结构与运行最终质量的测度，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等等，是对“结构”和“过程”的综合反映。

二、质量三维理论的延伸

“结构、过程和结果”三维理论体现了多那比第安对医疗健康系统的深刻的哲学洞察。质量三维理论虽然是针对医疗服务提出的，但揭示了质量的一般规律，即包含装备、工具器及人员在内的“结构”通过“过程”实现“结果”，“结构”对结果质量具有基础性作用，“过程”对结果质量具有关键性作用，“结构”质量和“过程”质量最终决定“结果”质量。

玉溪卷烟厂能够在褚时健的带领下，于1991年成为全国烟草行业唯一的“国家一级企业”，在云南省乃至中烟公司具有举足轻重的地位，除了云南烟草优质，关键的一点是购置了当时世界最先进的生产线。1979年，褚时健入主玉溪卷烟厂时，玉溪卷烟厂产量不足30万箱，工艺水平落后和效益差。从1979年到1982年，褚时健并没能做出传奇性的改变，他的第一次机会是在1983年，那一年烟厂由原来的轻工部下放到各省管理后，企业融资体制由拨款改为贷款，并且在还贷后可以退税，不过当时的政策规定，如果不能偿还贷款的话，负责人就要抓去坐牢，所以其他烟厂不敢贷款。只有玉溪卷烟厂几乎揽下当时云南省全部的外汇总额2300万美元购买设备，1983年5月，订购了60余万美元的意大利卷烟设备；1983年10月，订购了日本专卖公社三条机械制造所的8台卷烟机。1984年1月，首次引进德国豪尼公司过滤嘴棒成型机。1985年5月，同意大利签订800万美元的9套软包膜机和1套硬壳横包机采购合同；同时与英国莫林斯公司签订370万美元的8套卷烟机组采购协议1984年9月，引进德国豪尼公司制丝设备75台；1987年11月，引进德国豪尼公司年产40万箱第一条现代化制丝生产线正式投产。如此大规模引进先进设备和先进制烟技术，淘汰落后设备，这在全国卷烟企业算是一种大胆而超前的举措。到90年代，玉溪卷烟厂已经拥有了世界最先进的设备。当一些老卷烟企业还为因机器老化，运行不畅，为产品质量发愁的时候，玉溪卷烟厂先进的进口自动化设备，已经将“云烟之乡”生产的优质烟叶，制成了一包包精美的高档卷烟，行销大江南北，占领了广阔的市场。

大柳塔煤矿成立于于1987年，是神东煤炭集团所属的年产两千万吨的特大型现代化高产高效矿井，引进了中国乃至全球第一的系列先进煤炭开采工艺和技术装备，并率先进行自动化改造，在国内首家实现主要运输系统皮带化、辅助运输无轨胶轮化、井巷支护锚喷化、生产系统远程自动化控制和安全监测监控系统自动化。该矿历年来的各项经济技术指标，始终遥据国内领先、世界一流水平。

新加坡电网是全球供电可靠性水平最高的电网。新加坡电网设计标准高，66 kV系统要求符合N-2、供电无中断设计，22kV系统要求符合N-2或N-1、供电可短暂中断设计；几乎所有的重要负荷，如银行、机场、车站、政府机关与公共场所，均满足N-2设计; 对于住宅区、部分商业地区等，也均满足N-1设计。新加坡66/22kV的配电网，其变电站每2回馈线构成一个环，闭环运行，称之为梅花状供电模型。不同变电站的每2个环网又相互连接，闭环运行，互为备用，每个花瓣状配电网的负载率不超过50%。新加坡电网全部采用了地下电缆铺设，完全消除台风等恶劣天气的影响。在地下电缆中安装了基于拉曼散射原理的分布式光纤测温装置，实现了对地下电缆的多测点全面检测。新加坡负荷6000MW，却有12000MW左右的可调度装机(备用)，相当于买了三辆顶配的轿车，因车辆故障影响出行的几率自然非常低。由此，新加坡电网供电可靠性水平长年处于世界第一的水平，2016年户年平均停电时间仅为0.23min，同期世界前列户年平均停电时间分别为：大阪4min，香港23.4min，伦敦33.6min，纽约20.53min。

上述实例表明，在卷烟厂、煤矿和电网的中装备和工艺等“结构”要素通过“过程”产出“结果”，“结构”要素起着基础性的作用，不难理解，在运输企业，运输设备等要素非常关键，如航空公司的飞机、飞行员，铁路局的铁路网和火车司机；由于没有光刻机制造能力，我们国家的芯片制造行业受到了制约。

三、卓越绩效模式关注重点的思考

按照多那比第安三维质量理论，对电网企业，“结构”为包含发电厂、输电线路、变电站、配电线路在内的设施电网及人员等；“过程”包含规划、建设、检修、营销以及调度等在内的诸过程；电网企业利用“结构”通过“过程”为客户提供供电服务。电网与制造厂的差别在于：制造企业产品的质量取决于生产过程及方法，而电网产品的质量与可用性完全由传输系统的特性而不是由产品的生产过程及方法确定，即主要由电网“结构”状况决定了供电质量。由此，可以认为电网资产是电网企业的核心资源。

在《卓越绩效评价导则》（GB/T 19580）和《卓越绩效评价准则实施指南》（GB/T 19579），资源条款关注人力资源、财务管理、信息和知识、技术、基础设施和相关方关系等资源管理的情况，总分值为130分，其中：人力资源、财力 、信息和知识、技术、基础设施和相关方关系（物力）等分值分别为50分、15分、20分、15分、15分、15分。在电网企业中直接应用卓越绩效国家标准时，基础设施(电网)的分值只有15分，未能体现电网资产在电网企业中核心资源的地位，应该给予优先关注。

另外，在教学单位，“结构”包含教师、教学楼在内的要素，梅贻琦在1931年12月2日出任清华校长的就职演讲中提出“所谓大学者，非谓有大楼之谓也，有大师之谓也”的著名论断，表明“教师”在教学机构中属于核心资源，在卓越绩效国家标准中人力资源分值为50分，我们认为也未能体现教师在教学机构中核心资源的地位，应该给予优先关注。

四、结语

由于卓越绩效国家标准是一个高度概括、适用于所有行业的标准，省去行业的特点，在应用中应结合行业特点，对“结构”要素给予重点关注。例如在电网企业中应用时应对电网资产给予重点关注；在教学机构应用时应对教师给予重点关注；在科研单位应用是应对科研人员给予重点关注。

[1]李岩.美国医疗质量管理之父多那比第安(Avedis Donabedian)[J].中国医院, 2003,7(5):26. 

[2]Donabedian A.Evaluating the Quality of Medical Care[J].2005, 83(4):691-729.