丽沙病毒和狂犬病疫苗(Lyssaviruses and Rabies Vaccines)(36)

最新学术专著《PLOTKIN'S VACCINES（疫苗学）》第51章

目录

1.　历史背景

2.　临床表现

3.　应用病毒学

4.　与预防相关的发病机制

5.　诊断

6.　流行病学

7.　非咬伤传播

8.　人狂犬病

9.　疫苗接种

10.　细胞培养狂犬病疫苗

11.　免疫方案

12.　血清和疫苗预防

13.　历史上的免疫结果

14.　免疫的持久性和加强针

15.　免疫抑制患者的疫苗接种

16.　针对“狂犬病相关”丽沙病毒的免疫保护

17.　免疫保护的相关因子

18.　预防失败案例

19.　不良反应

20.　疫苗接种指征

21.　疫苗接种的禁忌证

22.　预防和控制的公共卫生考虑

23.　“下一代”狂犬病疫苗?

24.　单克隆抗体

25.　结论

26.　关键文献

27.　文献

第51章　丽沙病毒和狂犬病疫苗(36)

20. 疫苗接种指征(INDICATIONS FOR VACCINATION)(1)

1) 暴露前疫苗接种(Preexposure Vaccination)

 所有高风险专业人员，如兽医、猎人、诱捕者、动物管制人员、洞穴勘探者和拟接触狂犬病毒的实验室工作人员，均应接种狂犬病疫苗。给出了几种推荐的接种方案。在2021年，美国ACIP（免疫实施咨询委员会）建议有免疫能力的人(成人和儿童)肌肉内接种两针(第0、7天)狂犬病疫苗(https://www.cdc.gov/vaccines/acip/ recommendations.htm)。是否需要血清学监测或加强剂量取决于风险类别。例如，在按PrEP方案接受两针或三针后，在实验室中持续暴露于高浓度狂犬病毒的人应每6个月检查一次VNA水平，如果滴度不足(0.5 IU / mL)，则应给予加强剂量。表51.11根据2021年美国ACIP初步讨论(例如，https://www.cdc.gov/vaccines/ ACIP /recommendations.html)的风险类别提供了这些考虑。

和平队工作人员、传教士或其他长期停留在狂犬病流行国家的人也应该考虑采取预防措施。一项对旅行者的调查显示，在泰国平均17天后，分别有1.3%和8.9%的人被狗咬伤或舔过，0.5%的人需要采取PEP（暴露后预防）。此外，一些发展中国家的PEP可能因难于获得有效疫苗和RIG而使问题复杂化。然而，一项决策分析得出结论，按PrEP（暴露前预防）方案常规进行疫苗预防接种，为避免一个病例将需要花费27.5万美元，应根据旅行者的具体情况进行个体化接种。一项建议是为将在犬狂犬病广泛流行的偏远地区停留超过几天的旅行者特别是儿童接种疫苗。应教育旅行者有关狂犬病和其他人畜共患疾病的危险，并就实用的动物咬伤预防策略提供咨询。

在狂犬病流行和儿童经常暴露于狂犬病动物的国家(如生活在亚马逊河流域的居民会在夜间因被吸血蝙蝠吸血而感染)，可以考虑将预防性狂犬病疫苗接种作为未来儿童免疫接种计划的一部分。此外，狗咬伤在世界许多地区都是一个相当大的问题，在曼谷一家医院的急诊科就诊病人中，狗咬伤占5%以上，其中55%是儿童。迄今为止，PrEP（暴露前预防）主要局限于前往狂犬病流行地区生活的西方人的儿童。然而，一些临床试验专门针对发展中国家的儿童。在泰国进行了一项关于PVRV（纯化vero细胞疫苗）的研究，在2月龄和4月龄进行常规儿科免疫接种的同时，肌肉注射两针。100%的婴儿发生了针对狂犬病的血清转化，对其他疫苗无明显干扰。在越南进行了类似的研究，在2月龄、3月龄和4月龄时皮内接种了三针狂犬病疫苗，产生了足够的免疫反应(平均几何滴度，12 IU/mL)。一项经济学分析得出结论，当当地疑似狗咬伤发生率在2%至30%之间时，预防措施具有成本效益。

2) 常规暴露前加强针接种(Routine Preexposure Booster Vaccination)

在PrEP疫苗接种后，抗体可能在疫苗接种的第一年内急剧下降。如果1年后注射加强针，受试者分为两组:“理想”反应者，在加强针后14天内滴度大于30 IU;“差”反应者，滴度低得多。前者占受试者的约75%，在10年或更长时间内可能不需要进一步加强针疫苗接种，而后者如果仍然处在风险中，可能需要更频繁地进行加强针疫苗接种。这种策略可以通过减少终生的加强针疫苗接种的次数来减少总费用。在2021年，美国ACIP推荐了一种肌肉注射的狂犬病疫苗加强针，作为狂犬病毒抗体滴度检查的替代方案，适用于因已认定的狂犬病暴露(例如，表51.11类别#3的暴露)而具有持续和高风险的成人和儿童。加强针应不早于2针PrEP系列接种后的第21天，但也不应迟于3年。对于先前接受过两针PrEP但在3年内未曾接受滴度试验并得到阳性结果，或未打过加强针的暴露者，作为保守的管理方案，根据这些更新的建议，为了能确保长期免疫原性，RIG的使用可能是有必要的。

        除了肌肉内注射途径外，皮内注射途径也是加强针的一种有效的常规注射方式，只要这种接种是适当的，就不用管主要的注射途径是什么。
           (未完待续）

参考文献：

Plotkin's Vaccines，8th Edition， Authors: Walter Orenstein, Paul Offit, Kathryn Edwards, Stanley Plotkin， Hardback, ISBN: 9780323790581, eBook ISBN: 9780323790598， Copyright: 2023, Publication Date: 04-04-2023, Page Count: 1808, Imprint:Elsevier,https://shop.elsevier.com/books/plotkins-vaccines/orenstein/978-0-323-79058-1　

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