丽沙病毒和狂犬病疫苗（Lyssaviruses and Rabies Vaccines）(5)

最新学术专著《PLOTKIN'S VACCINES（疫苗学）》第51章

目录

1.　历史背景

2.　临床表现

3.　应用病毒学

4.　与预防相关的发病机制

5.　诊断

6.　流行病学

7.　非咬伤传播

8.　人狂犬病

9.　疫苗接种

10.　细胞培养狂犬病疫苗

11.　免疫方案

12.　血清和疫苗预防

13.　历史上的免疫结果

14.　免疫的持续和加强接种

15.　免疫抑制患者的疫苗接种

16.　针对“狂犬病相关”丽沙病毒的免疫保护

17.　免疫保护的相关因子

18.　预防失败案例

19.　不良反应

20.　疫苗接种指征

21.　疫苗接种的禁忌证

22.　预防和控制的公共卫生考虑

23.　“下一代”狂犬病疫苗?

24.　单克隆抗体

25.　结论

26.　关键文献

27.　文献

第51章　丽沙病毒和狂犬病疫苗(5)

２.  临床表现（CLINICAL PRESENTATION）(3) 

狂犬病能否治疗成功？

对已有症状的狂犬病进行治疗的尝试

（Attempted Treatment of Symptomatic Rabies）

通过疫苗接种预防狂犬病是非常有效的，但需要将其与临床发病后的药物治疗区分开来，而发病后的药物治疗是非常具有挑战性的。狂犬病是所有传染病中致死率最高的。在整个20世纪，只有不到10例记录在案的人类存活病例，且大多数都有严重后遗症。直到最近，还没有进行认真的治疗尝试，而且前述假定的狂犬病幸存者事实上在发病前都曾接受过某种形式的狂犬病暴露前(PrEP)或暴露后(PEP)预防。

在大多数情况下，尝试治疗往往是姑息性的，而不是治愈性的。几乎100%的死亡率，加上痛苦的症状，限制了更积极的治疗，在大多数情况下，这只是延长了少数人的痛苦，这些人只可能有极低的现实康复机会。人类病例的常规治疗仅限于镇静剂、麻醉性镇痛药(如吗啡或其类似物)、抗惊厥药和神经肌肉阻滞剂。

虽然从来没有记录到病毒从患者传播到卫生保健提供者，但应通过适当的隔离和个人防护装备，如通过屏障护理程序的使用，最大限度地减少暴露。在某些情况下，可以尝试更积极的治疗，但要让患者或患者家属清楚地了解，死亡可能无法避免，即使存活下来，患者也可能遭受终生的神经衰弱症状。从历史上看，已经尝试了许多治疗方法，但最终都失败了。例如，即使使用高剂量的超免疫血清、狂犬病疫苗接种、干扰素治疗、干扰素诱导剂或抗病毒药物治疗，也都没有效果。

作为罕见成功的一个独特例子，2004年，一名15岁的女孩在被蝙蝠咬伤后患上狂犬病，她接受了氯胺酮（ketamine ）和咪达唑仑（ midazolam）的治疗，以诱导昏迷，并服用了抗病毒药物利巴韦林（ribavirin ）和金刚烷胺（amantadine）。她活了下来，没有严重的认知障碍，仅有最小的神经后遗症。这个所谓的“密尔沃基（Milwaukee）方案”以其原始形式或不使用利巴韦林的修订版本在其他患者中进行了测试。在迄今为止接受治疗的数十名患者中，据报道有几名患者存活了下来，这意味着积极的治疗可能会有一些好处。存活的患者往往较年轻，在治疗前或治疗期间对狂犬病毒产生了强大的免疫反应。然而，也有人认为，治疗的成功不仅与出色的重症监护有关，而且与幸存者的遗传成分有关，使他们能够在感染后的早期就产生异常有效的病毒中和抗体(VNA)反应。有人可能会提出反对意见，因为狂犬病超免疫血清的被动转移没有明显的长期临床益处，抗病毒 B细胞反应本身不足以清除病毒。然而，内源性免疫反应的动力学，迁移到中枢神经系统的B细胞潜在的抗体分泌，以及推荐的药物，如氯胺酮和 N -甲基- d -天冬氨酸受体拮抗剂，可能有助于生存。另一种可能性是，积极的治疗结果可能与感染病毒的特性有关。例如，没有从大多数接受实验性治疗方案的幸存患者身上分离出狂犬病毒。反过来，这可能表明感染剂量在外围很小，或者该病毒比其他街毒（ street virus ）变种更“温和”。总之，对于有症状的狂犬病没有简单可靠的经证实的治疗方法。鉴于“密尔沃基方案”启动后重新引起的兴趣，可能会在选定的患者中尝试其修订版（variations），特别是如果患者以前接种过疫苗或已经出现可检测到的对病毒的免疫反应。需要在病理生物学原理、抗病毒药物和利用相关动物模型开发改进的治疗方法方面进一步研究，这些方法将对狂犬病最常见的资源贫乏国家具有实用性。

表51.1　美国20例被诊断为狂犬病的人类患者的死前诊断测试结果示例

 表51.1 的英文版原表：

a  2例患者早期皮肤活检呈阴性，但随后活检呈阳性。注意，对于已有狂犬病临床症状的患者，再采取预防措施是不合理的。

b 一名患者的早期检测结果为阴性。

c     最晚第24天出现阴性结果；出现阳性结果的中位时间为10天。

d 最晚第24天出现阴性结果。

CSF，脑脊液；RT-PCR, 逆转录－聚合酶链反应。

资料来源: Noah DL, Drenzek CL, Smith JS, et al. Epidemiology of human rabies in the United States, 1980 to 1996. Ann Intern Med. 1998;128:922–930.

(未完待续）

参考文献：

Plotkin's Vaccines，8th Edition， Authors: Walter Orenstein, Paul Offit, Kathryn Edwards, Stanley Plotkin， Hardback, ISBN: 9780323790581, eBook ISBN: 9780323790598， Copyright: 2023, Publication Date: 04-04-2023, Page Count: 1808, Imprint: Elsevier, https://shop.elsevier.com/books/plotkins-vaccines/orenstein/978-0-323-79058-1　

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