使用改进的暴露前预防接种方案预防人类狂犬病:

美国免疫实践咨询委员会的建议(2022年)(3) 

前言：

在美国CDC于去年5月6日出版的《发病率和死亡率周报（Morbidity and Mortality Weekly Report，MMWR)》上，正式发表了一份官方文件：《使用改进的暴露前预防接种方案预防人类狂犬病:美国免疫实践咨询委员会的建议（2022年）（Use of a Modified Preexposure Prophylaxis Vaccination Schedule to Prevent Human Rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022）》。此文全面深入地介绍了与狂犬病暴露前预防接种相关的理论和实践知识，有重要参考价值。现将此文全文翻译成中文分数次在此博客中发布，供关心狂犬病问题的网友们参考。 

目录

1 .    背景

2. 对建议进行修订的理由

3. 重新定义风险类别

4. 最低可接受的狂犬病抗体滴度水平

5. 更新疫苗计划的依据和对加强剂量和滴度检查的建议

6.　对狂犬病PrEP的建议

7.　临床指南

8.　这些更新的意义

9.　未来的研究

10. 参考文献 　　

2. 对建议进行修订的理由

（Reasons for Revisions of Recommendations）

美国免疫实践咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)从1969年开始推荐狂犬病暴露前预防( PrEP )。随着安全有效的现代细胞培养疫苗取代了来自神经组织和鸭胚的疫苗，以及狂犬病流行病学的不断发展［例如，犬狂犬病毒变种(canine rabies virus variant ，CRVV)的消除，浣熊狂犬病毒变种(RVV)的出现和传播，以及美国南部蝙蝠狂犬病毒变种(RVV)向非专一食肉动物(mesocarnivores）的宿主转移］，ACIP的建议也发生了变化。自2008年上一次ACIP狂犬病暴露前预防(PrEP)建议发布以来，已经确定了影响遵循建议的障碍，包括狂犬病生物制剂的高昂的自付费用(3剂PrEP疫苗系列目前估计≥1,100美元)，对哪些活动属于不同风险类别的混淆，以及未能遵循重复进行抗体滴度检查的建议。此外，旅行医药提供者指出，作为PrEP推荐对象的最大群体(前往CRVV流行地区的旅行者)，往往可能无法完成2008年ACIP建议中描述的3剂系列接种，因为在开始旅行前至少需要21天才能完成该系列接种。

2019年9月至2021年11月期间，ACIP狂犬病工作组参加了每月或每两月一次的电话会议，并审议了2008年ACIP建议的循证更新。工作组由不同学科的专家组成，包括实验室、公共卫生和临床专业。ACIP在六次公开会议上审议了该工作组收集、分析和准备的数据。在本报告发表后，本报告中提出的建议就成为最终建议，并成为美国CDC对狂犬病暴露前预防（ PrEP）的官方建议。

3.重新定义风险类别（Redefined Risk Categories）

 暴露前预防（ PrEP）的建议取决于某个人暴露于狂犬病的风险水平。工作组将风险类别重新定义为五类，第１类涉及风险最高的活动，第5类涉及风险最低的活动(见表)。最高风险的类别(第1类和第2类)包括可能无法识别的暴露(即暴露者未能察觉到)；例如，在检测患狂犬病动物的神经组织或在野外对蝙蝠进行生态学研究时，在不明显的个人防护设备破损时皮肤上的一个小划痕可能不会被注意到。对于有未识别暴露风险的人，历来建议连续检查抗体滴度以确保持续维持较高的狂犬病抗体滴度；在其最近的讨论中，ACIP支持这一指导意见，因为在未察觉到暴露时通常不会寻求PEP（暴露后预防），而通常认为在此情况下高滴度的抗体可能提供一些保护。根据ACIP的定义，能被察觉的暴露主要指咬伤和抓伤，肯定需要寻求进行PEP（暴露后预防），因为这些暴露通常会被当事人记录为不寻常(例如与蝙蝠接触)，或有疼痛感(例如被浣熊咬伤或抓伤)。工作组的结论是，涉及活体动物的大多数高风险活动(例如，在犬狂犬病毒变种CRVV流行国家提供兽医卫生保健或参与户外活动)仅与已确认的暴露相关(第３类和第４类风险)；ACIP审定后的结论是，对这些人进行连续抗体滴度检查是不必要的，因为能察觉到的暴露总是会提示及时进行PEP。对每种重新定义的风险类别的狂犬病疫苗接种的具体建议在本建议中已作概述。

某个人的风险类别在其一生中可能会发生变化。一些需要预防的人可能在有限的时间内风险升高(例如，在暑期实习期间从事与野生动物相关的工作，或在犬狂犬病毒变种CRVV是地方性动物流行病的农村度假一个月（第４类风险)。在风险事件结束后，此类人员的风险级别和相关建议都将发生变化。在临床指南中有关偏离建议行为的管控这一部分，对风险类别的变化作了解释。

4.最低可接受的狂犬病抗体滴度水平

（Minimum Acceptable Rabies Antibody Titer Level）

狂犬病抗体滴度与保护水平的相关性尚未完全确定。美国ACIP在历史上推荐的最低抗体水平是通过快速荧光灶抑制试验在1:5血清稀释下完全中和狂犬病毒。这大约相当于滴度为0.1-0.3 IU/mL。利益攸关方主张以IU/mL为计量单位(而不是一个范围)的特定滴度值，并且理想情况下，应与当前的全球指南(即世界卫生组织的指南)保持一致。虽然在之前的ACIP截止滴度下，接种者中没有发生感染，但大多数已发表的研究使用0.5 IU/mL作为保护的相关指标。这一水平现已得到美国ACIP的认可，并取代了以前可接受的最低狂犬病抗体滴度（0.1-0.3 IU/mL）。较高的截止滴度值提供了一个更保守的极限，表明只要未达到0.5 IU/mL，就表明对狂犬病疫苗接种反应不足，需要加强剂量。 

(未完待续)

参考文献：

Rao AK, et al.，Use of a Modified Preexposure Prophylaxis Vaccination Schedule to Prevent Human Rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022. MMWR，Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:619–627. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7118a2. 

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改进的狂犬病暴露前预防接种方案（美国CDC 2022年5月更新）(1) 2023-02-15

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