肝外胆道损伤，绝大多数为医源性，近年有增多趋势，发生率大约在2-3% (300-500 例胆囊手术中有1例)。医源性胆道损伤中90%见于胆囊切除术中，5%左右为胆总管探查术，3%左右为胃大部切除术，2%见于十二指肠憩窒切除。门腔分流，胰腺手术中，胆道损伤如术中未及时发现并作处理，后果往往十分严重，必须引起外科医师高度重视。

一. 引起医源性胆管损伤的因素:

1. 解剖因素: 胆道解剖变异较多，不认识易招致胆道损伤。

● 胆囊管过短，甚至于胆囊颈部直接与胆总管相接，误将胆总管当作胆囊管结扎。

● 胆囊管长，走向与胆总管并行，紧贴胆总管向下在十二指肠或胰头后方汇入胆总管，分离时易误伤胆总管

● 胆囊管开口于右肝管或右肝管汇入胆囊管，如未识别易误伤右肝管。

● 胆囊管不在正常位置而绕到肝总管后或前180度、360度再汇入肝总管，且同在一结缔组织包膜内，易伴炎性粘连，强行分出时易误伤肝胆总管。

● 胆囊动脉或右肝动脉走行异常，术中损伤出血，匆忙钳夹或缝扎止血误伤肝总管、胆总管。

2. 病理因素:

● 急性炎症充血水肿、粘连，导致局部解剖关系不清，组织脆弱，牵拉、钳夹，分离时易致损伤。

● 慢性炎症反复发作，疤痕粘连可致胆管移位 (疤痕收缩、牵拉)。术者如不注意，强行分离易致胆道损伤。

3. 手术技术不当和失误:

● 切口过小，暴露不佳，牵拉脏器，胆管移位。

● 切除胆囊时，牵拉过度，致肝总管或胆总管壁被损伤。

● 术中遇胆囊动脉或右肝动脉出血，盲目钳夹或缝扎。

● 局部炎性疤痕粘连，解剖关系不清，强行在肝门部或 Calot 三角区分离造成损伤。

● 探查胆道或取石，用力过大过猛，造成肝管或胆总管下段撕裂，或戳穿胆管壁。

● 切开胆总管时误伤胆总管后壁。

● 十二指肠球部胼胝溃疡，疤痕收缩，幽门至胆总管间距缩短，在行胃大部切除时强行分离易致胆总管损伤。

● 深部保留血管钳过多 (未及时结扎移除)，“碰”、“撞”血管钳致伤。

4. 重视外科医师素质的培养:

● 责任心不强，疏忽大意，未细致解剖，认清胆囊管与肝总管、胆总管的关系就切除胆囊误伤。

● 追求速度，盲目分离，大块结扎。

● 术中遇意外，不能自持，冷静考虑，惊慌失措，盲目操作。

二. 临床表现:

一部分胆道损伤术中发现及时处理，但大部分病例是在术后出现症状体征方被明确诊断的。

1. 腹痛: 右上腹并漫延到全腹，并有腹膜刺激症状。

肝区胀痛，胆管被结扎胆道内压增高。

2. 黄疽: 胆管全结扎，黄疸出现早，进行加重。

胆管部分被扎，胆管狭窄，黄疸较轻或暂无黄疸。胆管损伤、狭窄继发胆管感染，出现黄疸。

3. 胆外瘘: 按置腹腔引流管时，有较多量胆汁流出。

4. 畏寒发热: 胆汁性腹膜炎或继发胆管炎的常见表现，严重者可出现休克。

5. 实验室检查: 白血球增高，中性粒细胞增高。

血清胆红素增高，碱性磷酸酶增高。

三. 诊断:

1. 术中: 术中诊断率据统计占15-20%。操作创面见有胆汁 (干净纱条擦拭见有胆汁) 或胆道冲洗见液体外漏时均应仔细检查，明确诊断，及时处理。困难者术中胆道造影可协助明确诊断。(胆管破裂口，断端或胆管被缝扎等情况)。

2. 术后住院期间: 根据出现典型的临床表现，诊断并不困难。

3. 症状出现在出院后: 是指胆总管部分被缝扎、损伤，术后近期并无明显症状，伤口一期愈合。由于胆管损伤是非开放性的，故无胆汁性腹膜炎表现。由于胆管腔无阻塞，故未出现黄疸。但在数月甚至数年后，由于损伤、狭窄、感染、疤痕性狭窄，胆管逐渐变细，胆流不畅，出现反复发作的胆道感染症状，临床易误诊为”残余结石”，诊断确有困难。经皮肝胆管穿刺造影是一个重要的检查手段。

四. 治疗:

诊断一经确立，宜积极进行处理。

1. 术中发现，及时处理，术后24小时内发现应按急诊手术处理，因此时组织尚健康，无严重感染、水肿、粘连。

● 损伤范围小，对合无张力或张力不大，应横向缝合，远端T管支撑引流，术后留管不少于3个月。

● 横断伤 (胆总管)，局部炎变不明显，吻合后无张力 (包括作 Kocher 切口，松动十二指肠) 可行端端吻合，远端置入T管支撑引流，术后置管3-6个月。

● 胆总管损伤缺损多(特别是 >2cm 者)，吻合后张力大，易失败，可作远断端胆总管结扎，近断端胆肠内引流 (Roux-y术)。

2. 术后近期发现胆管损伤，宜力争在 7-10 天内手术，术后7天内手术可望获得成功。在10天以上，局部充血、水肿，组织脆弱、粘连，解剖不清，操作难度大，成功率低，宜先行胆道外引流，待炎症消退 3-6 个月后再手术。

3. 术后后期诊断胆管损伤性狭窄，也应争取早期手术。因反复发作胆管炎，肝功能损害，继发胆汁性肝硬化，门静脉高压死于上消化道出血或肝昏迷，故应创造条件，争取尽早修复重建。

● 胆肠内引流，肝外胆管较长且扩张，行胆肠 Roux-y 吻合。

● 高位胆管狭窄，肝外胆管较短已无吻合余地，则可行左肝内肝管空肠 Roux-y 吻合术，但应明确左右肝管汇合通畅方可施行。

“Y”吻合旷置肠段在 40-60cm 左右，基本上可无逆行胆道感染发生。

五、预防:

预防比处理更为重要。

1. 适当的切口，良好的麻醉, 肌肉松驰，暴露良好，必要时延长切口或果断改硬膜外阻滞为全麻。

2. 术中应仔细辨认胆囊动脉、胆囊管、肝总管、胆总管的行径和关系，因肝外胆道变异较多，一切组织在未弄清鲜剖关系之前，切勿盲目钳夹、结扎、切断。

3. 争取顺行切除胆囊，但若炎症、水肿、严重粘连、Calot 三角解剖困难，不应强行分离，应改行从胆囊底部开始剥离的逆行法切除胆囊。若仍困难，不得己时则可行胆囊大部切除术，同样可达到切除胆囊之目的。

4. 在两针牵引线间切开胆总管探查时，二针缝线距离不宜过大，以免后壁一同被牵拉，切开时尖刀系“切割开”胆总管前壁而非“刺入”前壁，以免造成后壁损伤。

5. 胃大部切除术，若遇胼胝性十二指肠球部溃疡，由于炎性粘连、疤痕收缩，解剖关系改变，胆总管-幽门间距离缩短，在幽门上方分离时慎防损伤胆总管，在估计困难时应果断改行溃疡旷置 Bancroft 术，可避免误伤胆总管。

6. 术中遇胆囊动脉出血，应采用左手食指置 Winslow 孔内。左拇指在前压迫肝十二指肠韧带，吸净出血后，松开压力观察出血处进行止血，切忌盲目钳夹，缝扎，导致误伤。

7. 探查胆总管下端或左右肝管，(探查，取石) 用力不宜过大，动作不应粗暴，以免造成胆管或括约肌撕裂基至形成戳穿胆管壁造成假道。

8. 熟悉胆道解剖变异，术中时时警惕医源性胆道损伤的可能性，认真、细致操作，摒弃医源性胆道损伤的因素，预防胆管损伤的发生。认织胆管损伤的表现，及时正确处理，使胆管损伤给病人带来的危害降到最低限度，普外科医师在胆囊手术上失误还是比较多的，开好一个胆囊不难，一辈子工作中做好每一个胆囊亦非易事! 同行们，愿我们共同努力。

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