朋友们大家好！今天是2020年3月15日周日。欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第366期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天在一线坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践、思考、分享和提升。人生没有白走的路，每一步都算数。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华，不忘努力成为一名好医生的初心，为我的患者助一臂之力！

    上图：2020年3月13日星期五，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤患者进行规范化体格检查。

      今天有人问我一个问题：“高主任您好！法国肩关节专家Pascal Boileau肩关节镜下Latarjet手术治疗肩关节复发性脱位的12种兵器是什么？”

      这是一个非常好的问题！

      法国肩关节专家Pascal Boileau是法国肩关节三剑客之一。我曾经去法国观摩Pascal Boileau医生的肩关节手术。其肩关节手术做的行云流水，令人叹为观止,非常敬佩！

      上图：左起 Jon J.P. Warner(美国哈佛肩关节专家，哈佛大学肩关节中心主任）、Gilles WALCH(法国肩关节三剑客之一，法国里昂肩关节专家，法国骨科学会主席、欧洲肩关节协会前主席）、高绪仁（中国徐州肩关节专家，中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常务委员，中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员 ）、Laurent LAFOSSE（法国肩关节三剑客之一，法国安纳西肩关节专家，世界肩关节手术领域大神一样的存在）、Pascal BOILEAU（法国肩关节三剑客之一，法国尼斯肩关节专家，欧洲肩肘外科学会前任主席）、Christian GERBER（瑞士苏黎世肩关节专家，欧洲肩肘外科前主席）。

      Pascal BOILEAU医生进行肩关节镜下Latarjet手术时有一套他发明的特殊的工具，非常利于手术，堪称神器。有了这些兵器和没有这些兵器那真是差远了。

     Pascal BOILEAU医生发明的Latarjet手术导向系统主要包括以下12件兵器：

     1.肩胛盂钻孔导向器。有两个功能。第一，确保皮质钛板缝线隧道几乎平行，并且要在肩胛盂缘内侧5毫米的位置。第二，肩胛盂上从后向前钻孔时，钻头可以被前面设计的阻挡器挡住。这样可以避免前面血管神经的损伤。

        上图：肩胛盂钻孔导向器。

     2.喙突钻孔导向器。可以确保皮质钛板缝线隧道垂直于喙突，并与边缘等距（5毫米），从喙突尖到钻孔处有固定的距离。

     3.双用2.8毫米直径钻头。空心设计，中间可穿过克氏针。

     4.拉针器。用于去除克氏针。

     5.两把肩胛下肌机械撑开器。第一，可以沿着肩胛下肌纤维劈开肩胛下肌。第二，喙突转移时可以保护腋神经和肌皮神经。

     6.摆动锉。将喙突下表面和肩胛盂前面的骨质锉的平整。

     7.摆锯刀片。快捷、安全地截下来喙突。

     8.一对肩关节镜下组织牵开器。用于扩大视野、提高安全性。弧形牵开器（放在北入路）用于抬起肩胛下肌的上部。直形牵开器（放在南入路）用于保护腋神经和肌皮神经，并向下牵拉肩胛下肌的下半部。

     9.空心锥子和克氏针。用于开孔并置入入克氏针抬起肩胛下肌上部分来提高对肩胛盂颈的视野。

     10.缝线拉紧器。将移植的骨块和前侧肩胛盂之间拉紧用。

     11.喙突抓持器。固定喙突的时候控制喙突用。

     12.两个半管通道（一长一短）。用于无创性地器械进出关节。短的半管通道用于引导器械置入关节内。长的半管通道用于引导器械从前下方穿胸大肌入路到达三角肌下前间隙。

     Pascal BOILEAU医生进行肩关节镜下Latarjet手术步骤主要如下：

     第一步：准备喙突，钻孔和截骨。

     第二步：肩胛盂准备和截骨。

     第三步：肩胛下肌劈开和腋神经保护。

     第四步：喙突转移和固定。

     第五步：Bankart损伤修复。

     上图：Pascal BOILEAU医生肩关节镜下皮质钛板固定Latarjet手术的过程。A图：通过肩胛下肌转移喙突，固定到肩甲颈的前方。用两个皮质钛板和4股缝线。B图：前面的钛板有个柱状凸起，上面有孔。(可以起到避免风险切割骨头的作用。前面的钛板是先放上的）。肩胛盂后面的钛板只有一个孔。从前向后拉过来线再放这个钛板。C图：从后面打一个滑动结（Nice结），用于拉紧风险获得骨对骨的稳定加压。用打结器打结确认锁住了整个结构。

       上图：肩关节镜下Latarjet手术时要在前面做5个孔。喙突的近端（北入路）、远端（南入路）、外侧（西入路）、内侧（东入路）。西北入路在肩峰的前外侧角是肩袖间隙入路，用于在关节内操作。其他4个入路主要用于在关节外操作。

       上图：喙突准备、钻孔、截骨。A图：用电动摆锉从西北入路置入。B图：从北方入路将喙突导向器插入，用与抓住喙突，并钻孔一个2.8毫米的垂直于喙突的孔。C图：用一个过线将带柱钛板放到喙突前侧。D图：从西北入路置入一个电动摆锯进行喙突截骨。

     上图：肩胛盂准备和钻孔。A图：用电动锉处理肩胛盂颈部。B图：用半管套筒引导下置入肩胛盂导向器（10度成角）。这样可以钻一个2.8毫米直径的孔，这个通道几乎平行于肩胛盂表面，在赤道一下（在5点钟的位置），在肩胛盂前缘内侧5厘米的位置。

      上图：劈开肩胛下肌。AB图：首先找到腋神经和肌皮神经的位置，用保护器拉钩保护好。第一个撑开器（后面的）轻轻地将肩胛下肌穿过（从后向前）。注意在神经外侧。然后撑开。CD图：第二个撑开器（前面的）放到撑开口里面，然后也撑开，但比后面的撑开器放的位置更向内侧。这样就通过肩胛下肌形成了一个安全窗口。这样就可以保护腋神经和肌皮神经。右下方图中可以看到钻孔钻的外袖套，这也将用于穿梭过线到后面去。

      上图：喙突转移和固定。A图：4股线过线穿过肩胛盂，这就讲喙突贴到了肩胛骨的肩甲颈上。B图：将骨块旋转对位好。用缝线牵张器将喙突骨块和肩胛盂颈之间施加压力。

      上图：肩关节镜颈监视和导向器导向下，该方法能够将钻孔的位置钻的非常精准。并且能提供坚强的固定。

      上图：A图：移植物固定好后见位置满意。B图：然后再进行Bankart损伤修复。将骨块放到了关节外。

      上图：典型病例。AB图：术后2周。C图：术后6个月。

      上图：术后2周三维CT。

             他山之石，可以攻玉。勤学苦练，造福患家。

     “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。全国各地肩关节损伤患者，如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

    已致力于膝肩髋关节疼痛的诊断、治疗、康复、医教研、科普宣教、社会服务22年  

参考文献

Boileau P, Gendre P, Baba M, Thélu Cé, Baring T, Gonzalez JF, Trojani C.A guided surgical approach and novel fixation method for arthroscopic Latarjet.J Shoulder Elbow Surg. 2016 Jan;25(1):78-89. 

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