“淋巴结活检”有讲究！

杨军

西安交通大学第二附属医院病理科

浅表淋巴结肿大是临床最为常见的患者或家属可自我触及的疾病体征，其发病年龄涵盖所有年龄阶段，相当数量患者以此为主述就诊。

但是，由于淋巴结病变的多样性和复杂性，加之宣传不当和患者、家属的过度过度关注，使得淋巴结活检存在明显的过度检查和不当检查的问题。经常会有大量患者因颈部浅表淋巴结肿大就诊的接受了不必要的淋巴结活检。

而与此同时，由于临床专科医生专业知识的局限性导致的淋巴结活检取材、固定不当使得这一问题犹显复杂。

因此，本文仅就浅表肿大淋巴结活检相关专业和科普知识以及临床问题进行讨论，并且提供相关的处理原则，以供参考。

1、浅表淋巴结肿大急不得

发现浅表淋巴结肿大（皮下结节）及时就诊无可厚非。但是，由于浅表淋巴结肿大病因繁杂，涉及从急、慢性非特异性或特异性炎症、反应性增生到淋巴瘤、淋巴组织增殖性病变及转移癌等各种类型病变。

尽管，淋巴瘤和其它恶性肿瘤、转移癌的发病率的上升。但是，不同类型恶性肿瘤各有其特点，且绝大多数浅表淋巴结肿大仍以非特异性急/慢性炎症、反应性增生和特异性感染为主。其中，以头颈部器官的非特异性感染（如感冒、上呼吸道感染等）引起的引流淋巴结反应性增生最为常见。而且，这种淋巴结的反应性增生多出现于发育期的少年儿童，并常常会持续时间较长（数周甚至数月之久），这也是儿童期免疫系统发育成熟的表现。因而，大多浅表淋巴结肿大大多会多一段时间自行恢复正常，并不需要特殊处理。

要知道，淋巴结就是人体免疫系统的安全检查站，不必要的淋巴结活检会对机体造成不可挽回的损失。所以，浅表淋巴结肿大，毋需过份着急，让子弹先飞一会儿。

2、症状、体征很重要

正常淋巴结具有特有的皮质（淋巴滤泡、滤泡间区）和髓质结构，而判断、鉴别正常组织结构的改建方式和程度是淋巴结活检病理学诊断的主要依据。虽然引起浅表淋巴结肿大的病因很多，但不同疾病引起的浅表淋巴结肿大的机制和病理形态学改变各不相同。例如：

（1）急性炎症以急性炎细胞浸润、坏死、增生为主，大多可依临床病史、症状、体征和实验室检查明确诊断，并不需活检，即便活检，选择简单易行的细针穿刺方式就可诊断。

（2）淋巴结引流区组织器官的急性、慢性炎症也常常会引起引流淋巴结的肿大，质韧如鼻尖，大多需要数周数月时间方可恢复，且以少年儿童为主，并有感染病史，活检价值不大；

（3）结核等特异性病原体感染引起皮下质韧无痛性淋巴结肿大或融合，且以年轻患者为主，细针穿刺虽可诊断，粗针穿刺活检能够确诊。

（4）淋巴结转移癌患者以年长者为主，多有恶性肿瘤病史，查体可见淋巴结肿大、融合，硬如额头。细针穿刺活检大多可以定性，如果与细胞蜡块技术相结合能对一些病例进行分型诊断和分子靶标检测，而粗针穿刺可替代完整淋巴结手术活检等创伤性检查，实现转移癌的分子分型诊断和分子靶标检测。

（5）淋巴瘤和淋巴增殖性病变多引起多个、多部位单个或融合性淋巴结肿大，此类患者尽可能采用完整淋巴结手术活检，细针穿刺和粗针穿刺活检常常难以确诊，而且穿刺引起的继发性改变甚至会对后续诊断造成不良影响。

3、浅表淋巴结活检有讲究

活检组织病理学检查是诊断浅表淋巴结肿大的重要方法，甚至被认为是诊断的金标准。常用的具体方法包括细针穿刺活检、粗针穿刺活检、完整淋巴结切除活检三种。不同方法各具优缺点、适应症及取材固定方法。而临床实践中因为活检方法选择不当造成的样本不能诊断、漏、误诊时有发生，轻则患者遭受不必要的痛苦和经济损失，还难以明确诊断，还需再次活检；重则增加患者及家属的不信任感甚至医疗纠纷。

那么，浅表淋巴结活检方法到底应该怎么选？这还真有讲究:

首先，接诊医师应注重问诊、查体，收集详细病史、临床体征、非创伤性检查和实验室检测结果，并结合年龄、性别做出初步诊断和必要的鉴别诊断。这个时候，患者及家属的耐心、包容、信任将十分重要，甚至会直接影响整个的就诊过程，往往由于患者及家属的不信任，或者类似于“如果不是这个病怎么办”？“耽误了怎么办”？等过度怀疑的问题常常会让很多接诊医生给出一个炎症？结核？肿瘤？淋巴瘤？式的包含所有可能性的、貌似无比正确的宏观诊断。不可讳言，这名患者很可能会遇到多度检查的风险。

其次，要根据初步诊断结合不同活检取材方法的优缺点、适应症及检查目的合理选择，具体来说:

（1）细针穿刺活检

细针穿刺活检属于细胞病理学诊断取材方法，具有操作简单、快捷、痛苦小、费用低的特点。大多1小时内就可获得病理诊断报告。但是，由于该取材方法难以获得完整的组织结构，且只能进行一次性制片、染色，难以进行相关分子靶标的检测。因此，诊断难度大、难以明确分型，主要用于拟诊肿瘤（主要是转移癌）和急、慢性炎症性病变的定性和鉴别诊断。近年来，由于细胞蜡块制备技术的普及和完善，将细针穿刺活检方法获取样本制备成细胞蜡块已能实现对多种实体肿瘤的明确分型诊断和个体化治疗相关分子靶标的检测，并在某种程度上达到粗针穿刺活检的效果。尽管如此，该方法不适于淋巴瘤和淋巴组织增值性病变的诊断。

（2）粗针穿刺活检

粗针穿刺活检属于微创检查，虽然费用较高、操作较复杂，却能获得组织样本从而能对大多数疾病的做出明确诊断，还能进行各类分子靶标的检测。因而，在很大程度上替代了传统手术切除活检取材方法。但是，由于该方法存在样本太少或缺乏有诊断价值成分而不能诊断的风险。该方法可适用除淋巴瘤和淋巴增殖性病变之外的几乎所有浅表淋巴结病变的活检诊断。

（3）浅表淋巴结手术切除活检

正常形态结构是否存在是诊断淋巴结病变的形态学基础。其中，淋巴瘤和淋巴增殖性病变的病理诊断对于淋巴结的完整性具有近乎苛刻的要求。所以，尽管细针穿刺活检和粗针穿刺活检技术的广泛应用，浅表淋巴结手术切除活检的应用大幅下降。但是，对拟诊淋巴瘤和淋巴增殖性性病变的患者，浅表淋巴结手术切除活检仍是最受推荐的首选活检取材方法，在患者难以耐受手术的情况下方可选择粗针穿刺活检方式取材。

由于淋巴结结构是否完整是诊断淋巴瘤及淋巴增殖性病变的形态学基础。尽管病变淋巴结脆性增加，易于破损。但是，在手术活检取材过程中，仍需尽可能保持淋巴结结构的完整性。

此外，当有多个淋巴结肿大时，应优先选择颈部淋巴结，腋窝淋巴结次之（因常见脂肪组织浸润），尽可能避免选择腹股沟淋巴结，因为此处淋巴结受易受会阴、肛门及下肢慢性炎症出现慢性炎症和明显纤维化改变而对诊断造成严重影响，影响易干扰正确诊断。如果仅有腹股沟淋巴结肿大，则应检查有无盆腔淋巴结肿大和相关病史，以确认是否活检的必要性。如有必要取材，应尽可能选择最大的淋巴结活检。

虽然，浅表较小的淋巴结易于活检，但往往可能只显示非特异性的增生，而较大、较深部位的淋巴结才具有诊断性特征。

4）淋巴结活检样本不适于快速冷冻切片病理检查

所有淋巴结病变，尤其是拟诊淋巴瘤和淋巴增殖性病变的肿大淋巴结不适于快速冷冻切片病理诊断。这不仅在于淋巴瘤的诊断本身就需综合组织形态学、细胞遗传学、基因遗传学结果的分子诊断，更由于冷冻过程对于组织样本的造成的生物物理性破坏会直接影响IHC、FISH、RT-PCR等后续检查结果的可靠性，故应尽量避免图一时快捷或迫于患者及家属的压力而采用不必要的快速冷冻检病理诊断。而对于需经开胸或开腹等手术切取的深部等淋巴结，采用冷冻切片检查的目的则仅限于确定样本是否具有代表性，而并非用于获得具体的病理诊断。

4、活检样本固定要规范

无论那种活检方法取材，对于活检样本的规范化固定是进行病理学诊断和分子靶标检测的基础。

（1）细针穿刺活检样本的涂片和固定

及时均匀涂片和湿固定是诊断的前提，切忌用力挤压、反复涂抹和研磨。常用固定液为10%福尔马林或95%酒精（可含少许冰醋酸）。近年来，直接将细针穿刺样本制备成细胞蜡块，让这一技术焕发了新的生机，尤其是对转移癌的诊断具有重要的意义。

（2）粗针穿刺活检样本的处理和固定

保持粗针穿刺活检样本的完整性尤其重要。具体操作中，应先将粗针穿刺组织条从空心针中缓慢推出至非脂溶性且透水性良好的载体（推荐原生棉擦镜纸等）上，进行适当包裹后放入底部平整的标本瓶内加足量（完全淹没样本，4～10倍体积）的10%的中性福尔马林固定液中固定4～6h以上再进行处理，包埋时每个蜡块内只包埋一条组织。操作全程均应尽可能保持组织条的完整性，切勿弯曲反折。

（3）完整淋巴结手术切除活检样本的处理和固定

完整淋巴结手术切除活检是淋巴瘤及淋巴增殖性病变诊断的首选取材方式。除淋巴结结构的完整性之外，淋巴结的良好固定也是淋巴瘤诊断和分子分型的基础。由于淋巴结具有较厚的纤维包膜，因此，应先沿最大面将淋巴结剖开，再浸入足量的10%中性福尔马林固定液中充分固定（12～24h）。

总之，虽然都表现为浅表淋巴结肿大，但不同疾病引起的淋巴结重大的病变性质差异甚大。因此，首先应通过详细地询问病史、查体并结合辅助检查和实验室检测结果决定是否需要进行淋巴结活检，对于确需进行淋巴结活检者应结合淋巴结肿大的病因、年龄、质地、拟诊病变类型采用适宜的活检取材方式。同时，对于任何一种活检取材样本的规范化处理和固定也应该受到足够的重视。可以说，淋巴结活检病理诊断最大的挑战并非来自于待诊淋巴结病变的复杂性，而更多是来自不适宜的取材方式、人为组织结构破坏和不规范的固定方法和组织处理流程。