说说颅脑创伤

吕健

颅脑创伤是神经外科最基本的问题之一，也是全球性的公共健康问题。全球每年大约有超过1000万人因创伤性脑损伤（Traumatic brain injury, TBI）住院或死亡^[1]。在北美，TBI是1-45岁人群最主要死因^[2]。1990-2014年间，欧洲TBI的年发病率平均为325/10万人口/年^[3]。2000年中国TBI发病率为100-200/10万人口/年^[4]。美国疾病预防控制中心（CDC）的数据显示，2001年至2010年，美国因TBI就医（急诊室）人数从420.6/10万人口增至715.7/10万人口，住院人数从82.7/10万人口增至91.7/10万人口，死亡人数从18.5/10万人口降至17.1/10万人口。美国和欧洲目前各有大约530万和770万因TBI致残的生存者^[5]。美国2010年因TBI产生的经济支出约765亿美元^[6]。2016年的一篇报告显示，全球儿童TBI发病率为12-486/10万儿童，各国差异较大，瑞典最低（12/10万儿童），澳大利亚最高（486/10万儿童），美国为70-75/10万儿童，英国为280/10万儿童^[7]。全球范围内，TBI的发病率在逐年增加，在发达国家可能与人口老龄化相关，而在低/中等收入国家，则与机动车辆的增加相关。

重型TBI的救治仍是世界性难题。有资料显示，重型TBI的病死率在高收入国家和低/中等收入国家分别为30%和51%^[8]。Glasgow昏迷评分（GCS）为3分且双侧瞳孔散大固定的患者生存率只有6.5%^[9]。2014年中国颅脑创伤数据库（Chinese Head Trauma Data Bank）的资料显示，47 家医院11937例急性颅脑创伤住院患者中，重型TBI的病死率为27.13%，“死亡+植物生存+重残”率为53.17%^[4]。Stein等回顾了近150年重型TBI的救治结果^[10]，发现19世纪后期至今，重型TBI病死率降低了50%，其中，1885年至1930年间，每10年降低3%；1970年至1990年间，每10年降低9.2%；1930年至1970年间、1990年至2006年间均未见明显下降。Stein等分析指出，1885年至1930年间重型TBI病死率的降低主要归因于多种错误治疗方法的纠正；1970年至1990年间重型TBI救治效果的改善主要缘于CT和颅内压监测技术的应用以及更积极的治疗方法；1930年至1970年间，TBI治疗技术也取得了很大的发展，如复苏技术的改良、气管内插管和正压呼吸机、脑超声波检查和脑动脉造影的应用、液体治疗的改进和更合理的脱水治疗、神经外科护理的进步等，这些进步似乎预示着重型TBI病死率的降低，但实际上并没有，这可能与这一时期高速机动车车祸显著增加有关，后者所导致的TBI更加严重，之前的治疗方法已无法奏效；1990年至2006年间重型TBI病死率未见明显降低的事实则难以解释，有学者认为与高龄患者增加、机动车约束装置使用不当、适应证、病例的选择等因素有关。

神经外科迈入微侵袭时代（minimally invasive neurosurgery）已20多年，虽说重型TBI的救治效果仍不令人满意，但不可否认颅脑创伤的整体救治水平已取得了很大的进步，例如，自1997年至2007年，美国的TBI相关死亡率降低了8.2%^[11]。这些进步虽不似本学科在颅底肿瘤、脑血管病等方面所取得的成就那么耀眼，但也殊为不易，毕竟，创伤的突发性、复杂性是其他许多疾病无法比拟的。

TBI的救治不单是神经外科的问题，涉及到社会治理、法律法规、安全教育、社会保障、预防与康复、基础研究等各方面。例如，美国1980年以来TBI相关死亡率显著下降的主要原因就被认为是机动车事故导致的死亡人数减少，而后者则主要归因于安全带、气囊、儿童安全座椅、摩托车头盔的广泛使用以及其他一些相关因素，如驾驶执照、提高司机驾驶技能和安全性的培训项目、关于限速、安全带、头盔、道路施工的公共政策和安全法规、院前分诊和转诊以及伤员护理、急诊和神经创伤专业水平的提高等^[11]。对于儿童TBI的预防与控制，WHO比较推崇瑞典^[12]，自1969年至1999年，瑞典儿童TBI的发生率从23/10万儿童降至5/10万儿童，降幅达80%，采取的措施主要包括交通分流和安全、娱乐场所安全、家庭安全预防措施、头盔、儿童约束装置、产品安全标准并强化相关的立法和监管。

循证医学的发展极大地推动了颅脑创伤医学的进步，我国也制定了一系列关于TBI救治的指南和专家共识，如“颅脑损伤临床救治指南”、“中国颅脑创伤外科手术指南”、“中国颅脑创伤患者脑保护药物治疗指南”、“中国颅脑创伤颅内压监测专家共识”、“颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识”、“外伤性脑积水诊治中国专家共识”等^[13]，但由于我国循证医学开展滞后，再加上人口众多、区域间经济水平发展差距大、医疗资源分布不均衡、医学知识普及程度低等因素，与许多先进国家相比，我国TBI救治工作仍存在着多方面的差距。

1 流行病学、大数据与预防

流行病学特征是制定疾病预防与控制措施的重要依据。欧美一些国家对TBI的流行病学调查就相当重视并且有各自的创伤数据库，比如，美国CDC网站对每年TBI的流行病学特征（如急诊室就诊人数、住院人数、死亡人数、性别分布、年龄分布、致伤原因分布等）都有比较详细的公开报告和分析。我国在许多疾病的流行病学和自然史的研究方面都相对滞后，颅脑创伤也不例外。我国最早的颅脑创伤流行病学研究是在1982年，北京神经外科研究所牵头组织了中国6城市颅脑创伤流行病学调查。近些年国内对TBI流行病学的研究逐渐增多。2004年，周良辅教授组织完成了华东六省一市TBI住院病人的流行病学调查。2008年，江基尧教授牵头建立中国颅脑创伤数据库^[13]。2011年，北京天坛医院牵头建立了北京地区颅脑外伤数据库^[14]。

我国华东六省一市2004年15611例TBI的主要致伤原因依次为机动车事故（60.42%）、高处坠落伤（13.11%）、击打伤（11.72%）、平地跌倒（10.03%）。中国颅脑创伤数据库2008-2009年的数据显示，主要致伤原因依次为机动车事故（53.7%）、跌倒（29.1%）、暴力攻击（11.2%）、其他（9.7%）。然而，美国2009年TBI的主要致伤原因依次为跌倒（35.2%）、机动车事故（17.3%）、钝器碰撞（16.5%）、暴力攻击（10%）等，其中，跌倒致伤在0-14岁人群和65岁以上人群中居第一位，机动车事故和暴力攻击在15-34岁人群中最多^[6]。可见，不同时期和不同地区，TBI的致伤原因分布是不同的。了解某一地区TBI致伤原因的种类和分布，有助于有针对性地制定防控措施。计算机大数据分析技术的应用将使流行病学、临床、影像学的数据处理进入一个新的时代，无疑也将助力于颅脑创伤的防控。

2 救治网络和救治中心

急性TBI的救治一般需要经历四个阶段：院前（prehospital）急救、急诊室（emergency department）救治、专科救治（神经外科/NCU）和院后（postdischarge）康复。

院前急救是TBI救治的第一步，是后续救治的基础，主要包括现场急救、分诊和转运，急救人员应能够迅速对伤情进行初步评估并开始必需的生命支持，完成呼吸支持和气管插管、循环支持和液体复苏、纠正低血氧和低血压、控制癫痫发作。欧美发达国家都有成熟高效的创伤急救体系，院前急救效率极高，例如，在美国，院前急救由专门的急救医疗系统（emergency medical service system，EMSS）负责，69.2%的伤员可以在45分钟内被送达一级创伤中心，84%可以在60分钟内被送达二级创伤中心；德国的急救直升飞机基地的工作半径是50km、地面急救车工作站的工作半径是10km，并且由专业的创伤外科医生直接进行现场处理^[15]。我国大多数市、县由急救中心或紧急医疗救援中心（如“120”）承担着TBI的院前急救。“120”急救系统的发展使我国TBI的现场急救和转运有了很大的进步，但由于在资金、管理、专业培训等方面的缺乏，各地院前急救的反应速度、效率、救治水平、规范化程度参差不齐。TBI需要更专业化的现场评估和救治，对急救人员进行TBI救治的专业培训尤其重要。

关于重型TBI患者的转运，目前倾向于及早送往专科救治中心。英国在指南中要求所有重型TBI病人无论是否需要手术均应送往专业化的神经医学中心（neuroscience units，NSU）救治^[16]。这一策略得到了许多临床研究结果的支持，对于重型TBI病人，专科救治中心的预后显著优于非专科医院^[16]。在中国的大城市，大多数TBI伤员可以被安全迅速地送往有专科救治条件的医院，但在区县乡村，往往只能就近送医，待病情相对稳定时再转至上级医院或专科医院。提高院前急救能力以及缩短创伤发生至专科救治的时间是目前我国TBI救治最实际也最重要的一个问题。

伤员被送到医院，就进入急诊室救治，完成必需的复苏、检查（包括影像学检查）、诊断和会诊。许多医院开设了“绿色通道”，提高了TBI的救治效率。但是，我国各级医院的急诊室基本上都是综合性的，绝大多数医生缺乏TBI救治的专业培训，仍需神经外科医生会诊。有研究指出，TBI病死率的主要影响因素是初始损伤的严重程度和神经重症监护质量^[17]。因此，可否在大力加强院前急救的前提下，像“胸痛中心”一样，成立专门的“颅脑创伤救治中心”，取代“先到急诊室、经神经外科会诊后再转至神经外科或NCU”的模式，使专科救治前移，直接与“院前急救”衔接，减少会诊、二次转运等中间环节，达到快速、准确地诊断和恰当、有效地治疗，提高救治效率，改善TBI的预后。这样的“颅脑创伤救治中心”以神经外科医生为主，通过多学科合作，完成TBI患者的救治。由于合并多发伤的TBI越来越多^[18]，多学科合作在TBI救治中的重要性也越来越突出。

规范化仍是我国TBI临床救治需要面对的一个重要问题。在江基尧等学者的倡导下，我国针对TBI救治的主要问题相继制定了指南和专家共识，有力地推动了我国TBI临床救治的规范化进程，但由于我国地区间经济、医疗资源差异较大，尤其基层医院是我国TBI救治的主力军，指南的执行情况并不乐观。以颅内压监测技术的应用为例，发达国家重型TBI患者颅内压监测率达60%以上，而我国低于5%^[13]。我国基层医院的发展相对薄弱，很多基层医院尚不足以单独承担和完成TBI救治的全过程^[19]，虽然近几年政府倡导“分级诊疗”、“医联体”模式以推动优质医疗资源下沉、提高基层医院的医疗质量，但这绝非一日之功。因此，如何提高基层医院TBI救治的规范化程度仍是当前的一项重要任务。欧美一些国家对指南的落实情况、证据的质量都有及时的追踪和评估，我国尚缺乏此类研究和数据。

神经重症监护（NICU）是专科救治的一个重要环节，现今提倡实时多参数监测，主要监测内容包括颅内压、脑组织氧分压、脑血流、脑电图、脑细胞生物学、脑温、诱发电位、影像学等。我国少数大医院已经有专门的颅脑创伤ICU，也有学者提出了建立“颅脑创伤救治单元”的设想^[20]。

出院后的康复治疗也是我国TBI救治体系的一个薄弱环节。资料显示，我国华东地区TBI患者出院后仅1.27%进行康复治疗^[18]。Gupta等^[1]对比研究了美国和印度的两个一级创伤中心的数据，结果显示，印度JPNATC和美国HMC的TBI患者的院内病死率分别为24.0%和26.5%，但出院12个月时的总病死率分别为35.5%和27.5%，病死率的变化可能与出院后是否接受康复治疗有关，因为印度JPNATC的TBI患者出院后只有4%接受康复治疗，而美国HMC的TBI患者出院后有53%接受专业的康复治疗。我国TBI患者出院后接受康复治疗者偏少的原因是多方面的，如经济因素、专业化的康复机构少、对康复治疗不够重视等。应传播和树立这样的理念：TBI虽是紧急事件，也是一个慢病过程^[21]。

3指南的研究与落实

欧美一些国家非常重视对指南本身及其执行情况的评估和研究。有资料显示，英国TBI救治指南的应用可以使TBI死亡率降低12%^[21]。美国学者的研究显示，在印度新德里，早期ICU指南执行率每增加1%，TBI院内死亡率可降低3%^[17]。美国2006年只有65%的一级和二级创伤中心在院前急救和院内救治中严格执行了颅脑创伤指南^[6]。我国尚缺乏此类对指南执行情况的调查和分析。

按照循证医学对证据质量的分级，现行TBI救治指南的证据质量并不高。有研究显示，TBI指南的证据中只有1.5%属于I级证据；TBI指南的推荐意见中，只有5.6%达到I级推荐^[22]。还有学者指出^[23]，目前常用指南的证据主要来自高收入国家，并未考虑低/中等收入国家的实际情况，大多数建议也最适合那些资金充足、设备完善的神经外科或神经创伤中心。我国循证医学研究比较薄弱，缺乏高质量的循证医学证据。因此，在推广指南、促进各级医院TBI临床救治规范化的同时，应倡导循证医学研究，鼓励临床医生团队间合作开展严格设计的多中心随机双盲临床试验，重视病案的积累和交流，为我国TBI指南的完善提供高质量的证据。

4 颅脑创伤与精准医学

精准医学可分有广义和狭义之分。广义的精准医学就是“个体化医疗”，与我国传统医学崇尚的“辨证施治”类似，就是针对每个病人的具体情况做出准确的诊断和有针对性的、合理的治疗。神经外科从未停止过对精准的追求，就颅脑创伤的救治工作而言，现代神经影像学技术、颅内压监测技术以及其他各种重症监测技术都是广义精准医学的体现。狭义的精准医学就是因Obama而受到追捧的所谓“美版精准医学”，即基于基因测序技术、组学技术、计算机大数据分析技术的“个体化医疗”。由于TBI的固有特点，如突发性、病情变化快、需要紧急救治、受伤机制对伤情的影响、受伤机制复杂等，使得基因测序技术和组学技术距离TBI的临床救治还相当遥远。也许有一天，每个人都自带完整的“个人生物信息库”（就像血型或其他个人信息一样），或基因测序或组学分析像现在的“血常规”或“肝肾功”一样快捷简便且成本低廉，或许可以做到根据每个伤员的个人生物信息判断预后、指导治疗方式和药物的选择。

TBI的预防和救治不仅是医学问题，也是社会问题，不仅需要神经外科同道们更加重视，也需要政府和社会力量更多的重视和投入。对于我国TBI救治工作而言，努力完善各级救治网络仍是当务之急，包括：①大力加强院前急救队伍的建设和培训，提高TBI的院前急救效率和质量；②建立“颅脑创伤救治中心”，使伤员从“院前急救”直接进入“专科救治”，加强指南的落实和监控，推动我国基层医院TBI救治的规范化；③重视出院后康复治疗；④建设更多的急救中心或工作站，缩小急救中心的工作半径。

参考文献：

1 Gupta D,Sharma D, Kannan N, etal. Guideline Adherence and Outcomes in Severe Adult Traumatic Brain Injury forthe CHIRAG (Collaborative HeadInjury and Guidelines) Study.World Neurosurg, 2016, 89:169-179

2 Kalakoti P, Notarianni C. Revisiting Traumatic Brain Injury inthe Pediatric Population.World Neurosurg，2016, 91:635-637

3Wouter Peeters, Ruben van den Brande, Suzanne Polinder, et al. Epidemiologyof traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochir, 2015, 157:1683–1696

4 惠纪元，龚如，梁玉敏，等. 中国颅脑创伤数据库：短期预后因素分析. 中华神经外科杂志，2014，30（1）：56-58

5 Rubiano AM,  Carney N, Chesnut R, Puyana JC. Global neurotrauma research challengesand opportunities. Nature,  2015, 527（7578）：S193-197

6 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC grand rounds:reducing severe traumatic brain injury in the United States. MMWR Morb MortalWkly Rep. 2013, 62(27):549-552

7 Dewan MC, Mummareddy N, Wellons JC 3rd, Bonfield CM. Epidemiology ofGlobal Pediatric Traumatic Brain Injury: Qualitative Review. WorldNeurosurg，2016，91:497-509

8 De Silva MJ, Roberts I, Perel P, et al; CRASH Trial Collaborators. Patient outcome after traumaticbrain injury in high-, middle-and low-income countries: analysis of data on8927 patients in 46 countries. Int J Epidemiol, 2009, 38（2）：452-458

9 Chaudhuri K, Malham GM, Rosenfeld JV. Survival of trauma patients withcoma and bilateral fixed dilated pupils. Injury, 2009; 40(1):28-32

10 Stein SC, Georgoff P, Meghan S, Mizra K, Sonnad SS. 150 years oftreating severe traumatic brain injury: a systematic review of progress inmortality. J Neurotrauma, 2010, 27(7):1343-1353

11 Coronado VG, Xu L, Basavaraju SV, et al; Centers for Disease Control andPrevention (CDC). Surveillance for traumatic brain injury-relateddeaths--United States, 1997-2007. MMWR Surveill Summ, 2011, 60（5）：1-32

12 Bean JR. Pediatric Head Injury: A Global Tragedy and a Public PolicyChallenge. World Neurosurg, 2016, 91:618-619

13 江基尧. 提高中国颅脑创伤临床救治成功率之我见. 中华神经外科杂志，2014，30（8）：757-759

14 马定军，李忠，刘佰运，等. 颅脑创伤数据库建立方法的探讨. 中国病案，2013，14（12）：21-22

15陈飞，钟竑. 欧美创伤急救体系的发展和现状. 创伤外科杂志，2014，16（2）：170-172

16 Fuller G, Bouamra O, Woodford M, Jenks T, Patel H, Coats TJ, Oakley P,Mendelow AD, Pigott T, Hutchinson PJ, Lecky F. The effect of specialistneurosciences care on outcome in adult severe head injury: a cohort study. JNeurosurg Anesthesiol, 2011, 23(3):198-205

17 Fuller G, Lawrence T, Woodford M, Coats T, Lecky F. Emergency medicalservices interval and mortality in significant head injury: a retrospectivecohort study. Eur J Emerg Med, 2015, 22(1):42-48

18 胡锦，姚海军，刘永华，等. 华东地区颅脑创伤流行病学调查. 中华神经外科杂志，2008，24（2）：88-91

19胡锦，周良辅. 我国颅脑创伤救治现状与应对策略. 中华创伤杂志，2012，28（3）：193-196

20 高国一. 颅脑创伤救治单元的建设. 中华创伤杂志，2015，31（5）：388-389

21 Maas AI, Menon DK, Steyerberg EW, Citerio G, Lecky F, Manley GT, Hill S,Legrand V, Sorgner A; CENTER-TBI Participants and Investigators. CollaborativeEuropean NeuroTrauma Effectiveness Research in Traumatic Brain Injury(CENTER-TBI): a prospective longitudinal observational study. Neurosurgery，2015，76（1）：67-80

22 Ducis K, Florman JE, Rughani AI.Appraisal of the Quality of NeurosurgeryClinical Practice Guidelines. World Neurosurg，2016，90：322-339

23 Jiang JY, Chinese Head Trauma Study Collaborators. Head trauma in China. Injury, 2013, 44(11)：1453-1457