指南与个案

吕健

指南（guideline）与个案之间的关系比较接近矛盾的普遍性和特殊性之间的关系，之所以说“比较接近”而非“等同”，是因为“指南能否代表普遍性”仍然是个问题。

根据最佳证据制定指南或共识指导临床实践是循证医学的重要特点和方法。循证医学将证据按质量高低分为5级（降序）^[1]：I（最高级），随机对照临床试验的系统综述；II，样本量足够大的随机对照试验；III，有对照的试验性研究，如非随机分组的对照临床试验；IV，观察性研究（如队列研究、病例对照研究）；V，仅仅基于临床经验的个人意见（如个案报道）。从这些证据的类型就可以看出，临床指南在本质上是针对群体的，打个比方，证据证明某种治疗方案在某种疾病人群中有效，并不代表对每一个病人有效。而临床实践是针对某个具体的个体病人的诊治行为。因此，指南与个体之间的偏差是必然存在的。由于病人和疾病的个体化（即多样性），每个新的病例都有可能与原先的证据有所不同，这就决定了临床指南的时效性和局限性。从某种意义上讲，临床指南一经发布，就自带着对其普遍性的高估，因为相对于仍在不断地扩充和更新的证据，指南已经“静止”。这就要求临床医生要学会用发展的、普遍联系的眼光来看待指南和证据，避免将指南变成教条，临床指南的实际应用必须与病人的具体情况、医生的经验和判断以及新出现的证据（包括个案报道）相结合，这也是“个体化”原则的意义所在。事实上，循证医学在不断发展和完善，证据在不断地增加，指南也在不断地更新，这也对临床医生的学习能力和思考能力提出了更高的要求。

循证医学的概念被提出后的这二十多年里，临床各专业都有大量针对各种疾病的临床指南问世，并且在不断地更新。我国每年也有很多的临床指南出台。随着循证医学的普及，指南在日常临床实践中的影响越来越大，因此，指南的质量至关重要。循证医学强调根据最佳证据做出临床决策，因此，在很大程度上，证据的质量决定着指南的质量。我们在日常临床工作中遵循的指南是不是都是来自循证医学所谓的最佳证据呢？

最近看到一篇有趣的研究：

Katrina Ducis等在World Neurosurgery上发表了题为“Appraisal of the Quality of Neurosurgery Clinical Practice Guidelines（神经外科临床实践指南的质量评价）”的论著^[2]。他们对神经外科的49个临床指南的质量进行了评价，发现高质量的指南并不多。他们的研究结果包括：

⑴神经外科临床指南的发布逐年稳步增加：2000年之前，神经外科发布临床指南的速度显著滞后于其他学科，但近5年，神经外科指南每年增加的速度已与其他学科持平，近5年每年新增的神经外科指南数量是过去的10倍（2010年至今，每年新增35.8个；1970-2010，每年新增3.79个）；

⑵ 49个临床指南的证据来自2733篇文献。2733篇原始文献中，只有243篇达到I级证据（8.9%）。证据的成分因亚专业而异，比如，创伤性脑损伤（TBI）临床指南的证据中，I级证据占1.5%（5/336），而脑血管病临床指南的证据中，I级证据占29.4%（68/266），这种差异在一定程度上与制定指南的方法有关，比如，TBI的指南是对文献的详尽综述，而美国心脏协会的蛛网膜下腔出血指南只选择了最支持既定意见的证据，因此，不能认为后者比前者更有说服力；

⑶ 49个指南共形成了697条推荐意见，其中，只有170条（24.4%）达到I级推荐意见（最高级别），通常基于至少一项设计良好的随机对照试验。TBI的推荐意见中，只有5.6%（6/107）达到I级；脑血管病指南的推荐意见中，51.0%（122/239）达到I级。

读此文，最直接的感受就是，我们努力遵循的指南的大多数在证据方面并不是那么强有力。其次，神经外科的大量文献中，能够作为高质量证据的如此之少！

此文作者指出：指南的质量并不会随着指南的更新而提高，我们在应用那些未能获得良好证据支持的指南时，一定要认识到这些指南的局限性。作者在文中还以社区获得性肺炎的抗生素应用为例介绍了低质量指南用于临床所带来的不良后果。Vikram C. Prabhu在评价此文时也指出：制定指南一定要审慎而从容，低质量的指南将后患无穷^[3]。由此可见，我们在应用指南的时候，也一定要保持审慎的态度。“审慎”本就是循证医学的一个基本要求。

指南的局限性在很大程度上来自证据的选择。循证医学是建立在统计学方法上的，因此，采用统计学方法对研究对象的严格筛选自然会使一部分不符合入选标准的病人被排除在研究之外，而这部分病人也是真实的存在。同样基于统计学方法，循证医学对证据的分级低估了个案研究的价值，而个案其实是循证医学临床证据的最基本元素，严格地讲，任何一个个案都不应被忽略。计算机大数据分析技术可以助力于证据的收集和处理，但是，如何更加科学地评估各类证据的价值（比如个案的价值）仍是循证医学发展到现在需要认真思考和解决的一个问题。正如Vikram C. Prabhu所言^[3]：对于神经外科的复杂疾病和临床问题而言，“III级”证据就真地不如所谓的“I级”证据吗？

参考文献：

1 Gray M,唐金陵合著. 循证医学·循证医疗卫生决策. 北京：北京大学医学出版社，2004，p105

2 Ducis K, Florman JE, Rughani AI.Appraisal of the Quality ofNeurosurgery Clinical Practice Guidelines. World Neurosurg，2016，90：322-339

3 Prabhu VC. Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines in Neurosurgery. World Neurosurg，2016，91：611-613