最近，在Clin Neurol Neurosurg看到一篇来自伊朗的RCT研究结果，比较了不清除血肿的去骨瓣减压术与血肿清除术在疗效和预后上的差异。

这篇文献题为：不清除血肿的去骨瓣减压术治疗幕上深部脑内血肿（Rasras S, Safari H, Zeinali M, Jahangiri M. Decompressive hemicraniectomy without clot evacuation in supratentorial deep-seated intracerebral hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg, 2018, 174:1-6. doi: 10.1016/j.clineuro.2018.08.017）

作者设计了一项前瞻性随机对照试验，研究对象是20-80岁、血肿量超过40ml或中线移位超过5mm的高血压幕上深部脑内血肿病人，共30例，随机分为病例组和对照组。

入选标准：1 年龄20-80岁；2 术前即刻CT血肿量>40ml；3 GCS≤8；4 血肿位置：基底节区或距离皮质2-3cm以上。

排除标准：1 有严重合并症，如癌症、长期糖尿病、严重痴呆、肾功能不全、肝功能不全或呼吸衰竭；2 其他原因导致的脑出血，如动脉瘤、脑血管畸形、抗凝药、凝血功能异常。

对照组：常规开颅，切开皮质，清除血肿，硬脑膜成形，骨瓣复位。

病例组：只做额颞顶部去骨瓣减压术（面积≥150mm²），不处理血肿，用骨膜扩大修补硬脑膜，骨瓣埋在腹壁皮下组织。

术后两组均住ICU。比较两组：术前及术后第1、3、7、14天的GCS；需气管切开术的比例；术后6个月的GOS；死亡率（住院期间、术后6个月）。

结果显示：

病例组：13例，5男8女，45-72岁（平均60岁）；血肿量46±5ml（40-60）；8左5右；基底节区8例，基底节区延伸至邻近脑叶5例。

对照组：17例，8男9女，40-74岁（平均58.6岁）；血肿量48±6.5ml（40-65）；10左7右；基底节区10例，基底节区延伸至脑叶7例；术后无残余血肿。

术前GCS：两组无显著性差异；

术后第1、3、7、14天GCS：两组均无显著性差异；

术后6个月死亡率：两组无显著性差异。

术后6个月GOS：两组无显著性差异。

ICU停留时间：两组之间无显著性差异；

接受气管切开术者比例：两组之间无显著性差异。

这大概是国际上第4项关于不清除血肿只做去骨瓣减压术治疗脑出血的研究。虽说是RCT，但这项研究在设计上有些简单，只比较了年龄、GCS、GOS、ICU停留时间、气管切开比例，而未对血压、瞳孔、中线移位程度、是否破入脑室、脑室扩大、是否累及丘脑、脑疝、术后并发症等可能影响预后的因素做细致的说明或比较，因此，无论研究对象的选择还是结果的判定都有值得推敲之处。尽管如此，这仍是一篇有趣的、值得重视的文献。

减压和清除血肿是高血压脑出血手术的两个元素,清除血肿也是达到充分减压的必要手段。这项研究的设计者们选择了两极：“大骨瓣减压+不清除血肿”和“彻底清除血肿+骨瓣复位”，其结果强调了去骨瓣减压在高血压脑出血手术中的价值。当然，这篇文献绝不至于影响我们对血肿清除的价值的认识。但令人感兴趣的是，我们还能从这篇文章中得到什么提示？

比如，“彻底清除血肿+骨瓣复位”无疑在方法上是圆满的，但，是不是能带来最理想的预后呢？姑且不去讨论不清除血肿的去骨瓣减压术是否合理，需要思考的是，血肿清除程度对预后的影响。高血压脑出血手术中如何把握血肿清除的程度？

对于高血压脑出血的手术，我一直有这样的一个认识：减压是宗旨，分寸很重要。也就是说，减压一定要充分，但脑内血肿尤其深部血肿的清除一定要适度。血肿清除的彻底程度未必与预后呈正相关，追求影像学上的“彻底”清除有可能导致血肿边缘尚存恢复可能的神经组织被牺牲，所谓过犹不及。换言之，珍惜血肿区域内残余的或与出血混杂的有恢复潜能的神经组织（类似“半暗带”），有计划地留下血肿边缘与脑组织交界地带的薄层血肿，可能并不影响预后，反而可能为这一区域内尚有活力的神经组织的功能恢复保存一定的机会。

也曾想通过临床试验比较一下不同的血肿清除程度与预后的相关性，但设计和实施一项符合循证医学要求的临床试验（如RCT）却非易事。

期待高质量的循证医学证据。