吕健摘译自：Kucukyuruk B, Richardson RM, Wen HT, Fernandez-Miranda JC, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat. 2012;2012:769825. doi: 10.1155/2012/769825.

本文所描述的颞叶解剖涉及3个术式：前颞叶切除术（anterior temporal lobectomy）、经皮质选择性杏仁核海马切除术（transcortical selective  amygdalohippocampectomy）、经侧裂选择性杏仁核海马切除术（transsylvian selective amygdalohippocampectomy）。从5个方面探讨：视路（视束、外侧膝状体、Meyer环、视放射）的保护；与认知相关的白质通路；颞干的切除范围；杏仁核的切除程度；血管保护。

脑皮质

颞叶有四个面：上、下、内、外。

外侧面：外侧裂下方；向前和向下以骨结构为界；向后与枕叶以颞顶线（lateral parietotemporal line）外侧段为界，后者是连接枕前切迹和顶枕沟的假想连线；与顶叶以颞枕线（occipitotemporal line）为界，后者连接外侧裂最后端与颞顶线外侧段（图1）。

颞叶外侧面被2个互相平行的脑沟（颞上沟、颞下沟）分割为3个脑回（颞上回、颞中回、颞下回）。颞上回与颞盖表面的颞横回相延续。顶叶的角回覆盖颞上沟的最后端。颞叶的脑回，尤其颞下回，常被沟桥（sulcal bridges）分割为小区。

上面：面对外侧裂和侧裂池。从前向后分为3部分（图2）：颞极平面（planum polare）、颞横回前部（anterior transverse temporal gyrus或Heschl’s gyrus）、颞平面（planum temporale）。颞极平面相对平坦，前部无脑回，向后以Heschl’s gyrus为界，后者是颞横回最前部，围绕外侧裂边缘融入颞上回。Heschl’s gyrus向后是颞平面，包含颞横回中部和后部。

    下面（底面）：颞叶底面的沟回与枕叶底面延续，包含3个脑回、2个长沟、1个短沟（图3）。两个长沟：枕颞沟（occipitotemporal sulcus）位于外侧，分隔颞下回底面与梭状回；侧副沟（collateral sulcus）分隔梭状回与内侧的海马旁回。短沟：嗅脑沟（rhinal sulcus），沿钩（uncus）外侧缘走行，位于钩和梭状回之间，可与侧副沟延续。侧副沟的压迹突入侧脑室颞角，在颞角底面形成隆起，即侧副隆起，在三角区底的部分称作侧副三角。

内侧面：颞叶内侧面最复杂，可分为3部分（图4）：前、中、后。前部始于嗅脑沟向上转至海马钩前缘处，终于海马钩后界；中部始于海马钩后端，终于四叠体板；后部始于四叠体板，终于距状沟点（calcarine point）（距状沟与顶枕沟汇合处）。

颞叶内侧区前部主要由海马钩和内嗅区皮质组成。海马钩包含前、后两段，汇合于钩尖（向内突出）。海马钩前段属于海马旁回，包含两个脑回：半月回（semilunar gyrus）和环回（ambient gyrus）。半月回位于前段上部、杏仁核上方；上外侧以内嗅沟和视束与前穿质分隔；前内侧以半月沟与环回分隔。环回由内嗅皮质组成，占据海马钩前段的前下部（图5-7）。海马钩后段包含上、下两部分，以钩沟为界。下部由海马旁回组成，被内嗅区占据。内嗅皮质也占据海马钩前段的底面，向外以嗅脑沟和侧副沟为界。内嗅区的后界就是海马钩的后界。内嗅区负责海马的传入和传出连接。海马钩的上部是海马头，后端有穹窿繖。此区包含3个小回：钩回（uncinate gyrus）、Giacomini带、缘内回（intralimbic gyrus）。Giacomini带是齿状回的延续。缘内回包含海马结构的CA3和CA4。钩的前段面对颈动脉池、颈内动脉、大脑中动脉M1段；钩尖面对动眼神经；后段面对脚池、大脑后动脉、脉络膜前动脉和大脑脚。

颞叶内侧区中部（从内侧看）从下向上为海马旁回、齿状回和穹窿繖（图5）。繖齿沟分隔穹窿繖和齿状回。海马沟分隔海马旁回和齿状回。下托位于海马旁回的上表面。前下托（presubiculum，下托和海马旁回皮质之间的6层皮质）占据海马旁回的内侧面。

颞叶内侧区后部由海马旁回后端组成，被距状沟前段分为上方的扣带回峡部和下方的舌回。功能上，海马旁回与扣带回峡部关系密切，扣带束经峡部进入海马旁回。上方，穹窿繖向后走行成为穹窿脚，包绕丘脑枕的后面。海马尾向后混入束状回，位于胼胝体压部下方（图8）。四叠体池位于颞叶内侧区后部内侧。

皮质下结构：

颞叶癫痫手术方式的选择主要需考虑两个问题：视放射、记忆功能。

视放射，即膝距束（geniculocalcarine pathway）。视觉传入经视神经、视交叉、视束至丘脑外侧膝状体。外侧膝状体位于丘脑下外侧面，恰位于下脉络点脑池侧的后方。离开外侧膝状体的纤维分为3束：后束向后直接到达距状裂上唇，无弯曲；中束在走向距状裂皮质途中有一部分向前的弯曲；前束在走向距状裂下唇途中在颞角顶部有明显的向前弯曲，形成Meyer环，损伤Meyer环会出现对侧上象限盲。视放射与颞角之间被胼胝体毯（tapetal fibers）的薄层纤维分隔。视放射覆盖整个颞角顶，并超出颞角前壁数毫米。也覆盖颞角外侧壁（不包括前部）。在三角区水平，视放射只覆盖外侧壁，三角区内侧壁与视放射无关。

钩束和下纵束与记忆有关。钩束走行在腹侧极外囊和外囊内，在岛阈深部形成弯曲，联系前颞叶和额眶皮质。钩回占据颞干前部（图9-11）。额眶皮质和前颞叶与面部、动作、物体、情感的认知有关。

下纵束位于视放射外下方，邻近侧脑室颞角外侧壁的下部（图9、12）。下纵束联系前颞叶与梭状回、枕叶背外侧部。下纵束与视觉学习、记忆有关，与阅读的学习有关。

弓状束（AF）被视为上纵束的一部分。弓状束包含两个间接部分和一个直接部分。第一个间接部分联系额下回与缘上回；第二个间接部分联系缘上回与颞上回后部。直接部分联系额下回与颞后区，呈弓状在岛叶背侧走行（图13）。弓状束与语言功能相关，后者涉及腹侧和背侧两个通路。弓状束构成背侧通路，与语音、声音定位有关。

下枕额束（IOFF）与语言相关，联系额下皮质和额前皮质背外侧面与颞叶底面后部、距状沟上方的枕叶皮质。IOFF占据极外囊、外囊和屏状核的腹侧部（图9）。IOFF位于颞干的后2/3。联系颞叶与其他脑区如基底节、岛叶、额叶、顶叶的白质束走行于颞干。经外侧裂显露颞叶内侧结构时可因切开下限沟而损伤IOFF。颞干位于颞角顶与下限沟之间，或云位于下限沟、岛阈、内嗅沟、尾状核尾之间。颞干包含下列纤维束：极外囊、钩束（UF）、下枕额束（IOFF）、前连合、脚袢（ansa peduncularis）、丘脑下脚（inferior thalamic peduncle）。

侧脑室：颞角和三角区

颞角前部位于颞叶内侧区前部的外侧，后界是下脉络点，后者是脉络膜前动脉进入颞角的位置（图14-17）。下脉络点位于脉络丛附着处下端，海马头后方。钩隐窝（uncal recess）位于海马头前方，将其与杏仁核分隔。钩隐窝对应于钩尖。 

杏仁核位于海马钩前段的外侧部，构成颞角的前壁和顶的前部。杏仁核向脑室的凸出部分是半月回的脑室内部分，后者占据钩的前段。此处的杏仁核是颞叶杏仁核，包含基底外侧部、皮质内侧部和中央核团。广义的杏仁核与腹侧纹状体、前连合关系密切，术中应避开。杏仁核与上内侧的苍白球连接且无明显分界。

侧副隆起位于海马头外侧，位于颞角底部，是侧副沟向脑室内的突起。侧副沟在海马旁回与梭状回之间（图16-18）。

颞角后部与颞叶内侧区中部相关，自下脉络点至三角区。内侧壁由海马体构成。底由侧副隆起构成。侧副隆起是确定新皮质切除内侧界限的可靠标志。

打开脉络裂可以到达颞叶内侧面和中脑周围池。脉络裂是位于丘脑（上）和穹窿繖（下）之间的自然间隙，始于下脉络点，后者位于钩的后界。在颞角内，脉络丛邻近海马体。海马头与脉络裂、脉络丛无关。打开脉络裂可进入环池。颞角的顶和外侧壁由一层毯纤维构成，之后被视放射覆盖，但视放射并不覆盖颞角外侧壁的最前部。

三角区位于颞叶内侧结构后部的外侧。三角区的顶由侧副三角构成，后者是侧副沟末端的隆起。海马尾在脑室内的部分位于三角区底的最前端。三角区前壁包括两部分：外侧的丘脑枕和内侧的穹窿脚。三角区内侧壁由两个隆凸组成：下方的隆凸是禽距，是距状沟向脑室内的隆起；上方的隆凸是胼胝体球，由大钳的胼胝体纤维组成。三角区的外侧壁是视放射。

血管：

动脉：

大脑后动脉：供应颞叶内侧结构和颞叶底面，分为4段：P1、P2、P3、P4（图19-20）。P1走行于脚间池内时位于钩前段的内侧。P2至中脑后缘并分为两支：前段和后段。前段走行于钩后段与大脑脚之间的脚池，后段走行于海马旁回与中脑之间的环池。P3始于环池后部、中脑后外侧，进入四叠体池，终止于距状钩前端。P4包括皮质支。

P2前段与颞叶内侧区前部关系密切，发出多个分支，包括颞下前动脉、海马-海马旁回前动脉、主干。

P2后段与颞叶内侧区中部关系密切。在距离钩的后缘6.7mm范围内，表现为双干或三干。最常见的双干型分为顶枕动脉干和颞下后动脉。次常见的双干型分为顶枕动脉干和颞下总动脉，后者又分为颞下前、中、后动脉（图21-24）。海马旁回后动脉起源于颞下后动脉，供应颞叶内侧结构中部。

P3和P4没有向颞叶底面的分支。大脑后动脉走行在扣带回峡部下方，走向距状沟，远端分叉为顶枕动脉和距状裂动脉。颞下后动脉、海马后动脉、压部动脉、距状裂动脉和顶枕动脉供应颞叶内侧结构后部。

颈内动脉：

翼点入路中，脉络膜前动脉先于后交通动脉进入视野。

45%的半球中，ICA脉络膜段发出分支供应颞叶内侧结构。

脉络膜前动脉：自ICA后壁发出。分为脑池段和脉络丛段。脑池段先在颈动脉池内走向后内，之后在视束下方走向后外上，走行在视束外侧。沿着钩的后段的上面经脉络裂进入脑室。绝大多数从下脉络点进入脑室。另一个点位于下脉络点后方数毫米处。这一段的长度为23-24mm。

脉络膜前动脉脑池段只供应颞叶内侧结构前部，分为前上部、内侧、下部。前上部是钩的前段，由前钩动脉供血；内侧区是钩的后段，由后钩动脉供血；下部是内嗅区，脉络膜前动脉只供极少量血。内嗅区占据海马旁回前部，血供主要依赖大脑后动脉和大脑中动脉。PCA发出海马-海马旁回前动脉及其分支供血内嗅区。脉络丛段起始于脉络膜前动脉进入脑室的点，主要供应颞角的脉络丛。

大脑中动脉：

大脑中动脉分为4段，供应颞叶的不同区域。M1即蝶段，终止于膝部。M2即岛叶段，位于脑岛表面。M3位于侧裂池内，自岛环沟至外侧裂皮质表面。M4包括皮质支。

M1发出1-3支供应颞叶内侧结构，42%来自主干，41%来自颞极动脉。前钩动脉供应钩的前段，来自M1主干；钩海马旁回动脉和海马旁回前动脉来自颞极动脉。

静脉回流：

颞叶外侧面两个主要的静脉结构：侧裂浅静脉（SSV）和Labbe静脉。SSV大多回流至蝶顶窦，少数回流至海绵窦或蝶岩窦。SSV与蝶顶窦连接处距离岛阈24.8mm。Labbe静脉连接SSV和横窦，是颞叶外侧面最大的静脉，位于颞中静脉回流区。

颞叶的浅静脉分为外侧和下方两组。外侧组分为升支和降支。升支包括颞侧裂静脉，进入外侧裂；降支包括颞前、中、后静脉，进入小脑幕窦。平均4支颞侧裂静脉回流至SSV，引流颞极区、侧裂后极前方的颞上回、下限沟、岛长回后部。颞前静脉引流除颞上回以外的颞叶外侧面前1/3，进入小脑幕窦。颞中静脉引流颞叶外侧面中部，至横窦、小脑幕窦或Labbe静脉。颞后静脉引流颞叶外侧面后1/3，近乎垂直进入小脑幕窦，少数至Labbe静脉。颞叶底面的外侧部经颞前、中、后静脉回流至小脑幕窦。

大脑中深静脉和颞叶内侧结构回流至深静脉系统（图29-33）。深静脉系统始于基底静脉，后者分为3段。大脑中深静脉由岛叶的静脉在岛阈汇聚而成。第一段（纹状体段）包括参与汇成基底静脉的大脑中深静脉和下纹状体静脉。大脑浅静脉、嗅静脉、眶额静脉参与纹状体段，在钩的前段的上部向后走行，在钩尖与大脑脚静脉汇合。第二段（大脑脚段）在脚池向后走行，分为前部和后部，前部是基底前吻合静脉（anterior basal anastomotic vein），连接纹状体段与大脑脚段后部；后部始于脑室下静脉汇入基底静脉处，止于中脑外侧静脉汇入基底静脉处。第三段（中脑段）也称作后吻合静脉，连接大脑脚段和Galen静脉。

颞叶内侧结构的前部与纹状体段和大脑脚段前部相关。典型的：经基底前吻合静脉回流至大脑脚段后部。不典型的：纹状体段与大脑脚段后部之间无吻合，静脉血经一支大的钩前静脉回流至海绵窦或蝶顶窦。

颞叶内侧结构中部与大脑脚段后部和中脑段前部相关。脑室下静脉引流颞角外侧壁和顶以及视放射前部。若大脑脚段缺如或发育不良，脑室下静脉成为基底静脉第二段。其他回流至基底静脉第二段的有海马前静脉（引流脑室外海马头）、海马前纵静脉（引流海马体）。

颞叶内侧结构后部与基底静脉中脑段远段相关，后者走行在四叠体池，进入Galen静脉或大脑内静脉。回流区域包括海马后纵静脉、颞叶内静脉、外侧和内侧三角区静脉。海马后纵静脉引流海马尾。颞叶内侧静脉引流海马旁回后部的底面。