对上海踩踏等几起错过应急“机会窗”事故的思考

150104 李健

2014上海外滩踩踏的3小时05分钟！

总觉得上海外滩踩踏事故令人遗憾，36个年轻生命逝去本来完全可以避免。因为踩踏之前危险信号早已清晰显现，完全有充足的时间来响应和控制，但不知什么原因这宝贵的“机会”被错过了（是授权问题吗，还是别的什么？当然需要最后的调查）！也就是错过了应急“机会窗”（Opportunity Window，最早在医学领域出现并被行业广泛应用的一个概念），即干预事件发展的最佳机会！

根据报道整理的时间节点：

——20点30分，外滩人流量就已接近2013年灯光秀时的规模，上海警方开始组织远超过“平时”的警力到场。（注：已经识别出超过2013灯光秀规模，为什么不立即按2013的警力配备，而仅超过“平时”？）

——22点40分，上海全路网客流已超过1003万人次，再创历史新高（上海市政府新闻办公室微博称）。

——23点32分，上海市公安局微博发布外滩实时状况，称外滩迎新场面虽然人多，但秩序还算有序（但与另一报道说的“23点30分警方从监控发现陈毅广场人流异常”相矛盾）。

——23点35分，踩踏发生。

错过机会窗另外的两起典型事故案例。

2003重庆开县井喷事故的18个小时！

2003年12月23日重庆开县井喷特别重大事故，造成243人死亡。如果抓住机会窗，不至于伤亡如此惨重。井喷中含有大量硫化氢，硫化氢是致死性神经毒气，但这个气体有一种可利用的特性，就是可以燃烧。国外法律明确规定，井喷后15分钟必须点火成功，目的是第一时间把井喷的井点燃，让硫化氢燃烧变成没有即刻致死性、相对安全的二氧化硫环境污染物。所以井喷后的这15分钟就是机会窗。重庆这起井喷事故恰恰没有利用好这个机会窗，原因是响应程序的烦琐。

——晚上10点47分，二号井突然失控井喷，钻井队长知道点火是最好的办法，但他没有权力这样做，要向领导汇报。（当时石油化工安全操作规程规定“井喷失控可以考虑点火”，但只是“可以考虑”，并没有规定什么程序来决定，谁来拍板，用什么点、谁去点等等。）

——公司经理接报，说我同意点火，但我没权力决定，要向省局报告。

——凌晨1点，省局领导接报说我同意点火，但我没有权力要向北京总部报告。

——北京总部，正值班的一副总经理说你们先不要点，我没权力决定，我要向我的领导报告。

——凌晨4点，当时的总经理知悉后非常震惊，但他知道自己也没权力决定。

——早晨7点，召开党组会议，研究处置方案，有的人说点了就安全了，但是有的人不同意，说这口矿井的设备是从美国进口的，价值240万，一把火点光了谁负责任。

——下午3点，搜索队进入现场，发现96具尸体，于是总经理下决心点火，18个小时后点火成功。（但事后分析证明，死亡的243人中有90%以上是在井喷后1小时内死亡的，18个小时后的点火没能保住这些人的性命，还把10几亿的国家财产付之一炬。）（注：这段过程baidu是这样介绍的：“24日17时30分，指挥部和钻井抢险队在专家和技术人员科学分析研究的基础上，采取了措施，对主管道进行了封堵，放喷管线实施了点火，有毒的硫化氢气体不再扩散，事态得到控制。”http://baike.baidu.com/link?url=vgU1Gb0lcgDS3inRm-7Cn9SY7519t6t9EYawHlQkHX4szOuZ1ptmoLdpYs381gBPbyI5HNSCRG5JuBaPVK0jEK） 

再看2013年11.22青岛输油管道泄漏爆炸事故,无论企业和政府的机会窗都达到了7、8个小时。

2013青岛输油管道泄漏爆炸事故-企业的8小时13分钟！

几个关键响应节点，从发现泄漏到爆炸历经8小时13分钟：

——凌晨2点12分，断定管道泄漏、关闭阀门，输油处调度中心向输油处运销科报告。。。。。。

——3点40分，维修人员到达现场抢修。

——4点47分，运销科向输油处处长报告。

——5点07分，运销科向管道分公司调度中心报告。

——5点30分，输油处处长安排副处长奔赴现场。

——9点15分，管道分公司通知现场按预案成立指挥部。

——9点30分，输油处副处长向管道分公司报告并请求支援。

——10点25分，现场爆炸。

2013青岛输油管道泄漏爆炸事故-政府及相关部门的7小时54分钟！

几个关键响应节点，从接警到爆炸历经7小时54分钟：

——2点31分，区公安分局110接警。

——3点10分，110向区总值班室报告。

——4点10分至5点左右，区应急办等相关部门到达现场。

——7点49分，区应急办副主任向市政府总值班室报告。

——8点18分至27分，市政府总值班室电话调度市各相关部门，要求核实信息。

——8点34分至40分，市政府总值班室通过短信向市政府秘书长、副秘书长、应急办主任报告。

——8点53分，市政府副秘书长短信转发报告市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴现场。

——9点01分至06分，市政府副秘书长、市政府总值班室通过短信向市长及4位副市长报告。

——10点21分，市经济和信息化委员会副主任在现场向市政府副秘书长报告。

——10点25分，现场爆炸。

机会窗，机遇之窗，危机中不只是危险，也有机会，机不可失、时不再来，它是干预和阻断事故发生的最佳机会。可以说，机会窗最代表"应急"的属性,是应急管理的核心。错过机会窗，等“燎原”之时就只能坐等事故发生了。决定把握住机会窗的因素很多，如获得、识别和分析风险信息的能力、响应程序、响应力量配备、决策授权谁来果断坚决地执行“机会窗”而不是等层层汇报、开会研究等等。我们搞了那么多应急预案、应急演练，“机会窗”问题应该值得思考了！

参考资料：

1、刘铁民，公共安全管理科学进展与挑战http://www.lsllw.cn/Article/Article.asp?nid=8292

2、山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告