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昆明踩踏事故行为安全模型分析

已有 4170 次阅读 2014-10-1 14:32 |个人分类:行为安全|系统分类:观点评述| 行为安全模型, 事故致因链2-4模型, 昆明踩踏事故原因分析

校长等三人被刑拘,深处问题谁问责昆明踩踏事故行为安全模型分析

141001李健

新闻报道,9.26昆明发生踩踏事故的明通小学校长、主管校园安全的副校长以及在学生午休宿舍楼放置海面垫的体育老师共三人已被警方以涉嫌“教育设施重大安全事故罪”刑拘。他们和踩踏事故中遇难的6名小学生一样,再不能与家人度过这个祥和的国庆长假。  


我相信,这三位老师绝对不愿看到踩踏事故的发生,他们也会为他们教育的数十名小学生因此受到伤害而惋惜,他们的教育职业生涯或许到此结束,甚至为之数十年奋斗所收获的成就也由此化为泡影,因为他们成了引起全国关注的9.26踩踏事故之罪人。据报道,明通小学校长1979年参加教育工作,至今已35年教龄,其中11年参与学校管理工作,曾分别担任过三所学校校长。那位体育老师,昆明市副市长对其评价说,“9.26踩踏事故的诱因是一个体育老师的无心之举,但却引发了如此大的后果”!所以,从某种角度说,这三位老师也是“受害者”。

 

从行为安全模型角度分析,一次事故的发生绝非那么简单。就象科网麻廷光老师“火灾失控不是容易发生的”观点一样–一次失控的火灾至少要经过五道关卡,点火关、蔓延关、报警关、自动灭火关和外来救援关。9.26踩踏事故也不是来得那么容易,它至少存在组织层面指导、运行行为的缺陷和个人层面习惯性、一次性行为或状态的缺陷,才最终导致事故发生。(见9.26踩踏事故致因链节点图,引用:事故致因链2-4模型,中国矿大(北京)傅贵http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=603730




按这个踩踏事故致因链节点图“追踪”分析看,个人行为层面中,小学生推倒海绵垫的“不安全动作”,因孩子天性活泼、充满好奇心应无可厚非,关键是体育老师在宿舍通道放置海绵垫和宿舍楼本身安全隐患问题。昆明副市长说的体育老师“无心之举”原因如成立,可以推断体育老师并未意识到这样放置海绵垫有什么危险,是“过失”行为。进一步组织层面问题,学校安全隐患评估不到位、对老师安全培训不足或者海绵垫应该放到哪的定置定位管理问题,这关联到政府为学校安全教育和训练而购买第三方安全组织专业服务是否到位问题(万不能都指望学校老师成为安全专家)?再者学生午托宿舍楼的安全选择问题,又关联到国家层面有无相关安全标准、政府教育资金在安全方面投入或补贴是否充足问题(如果资金充足,估计校长不会去选择那个老式居民楼做学生午休场所的)?再进一步,按2012教育部《关于“十二五”期间加强学校基本建设规划的意见》中规定,“初中和小学原则上不超过2000人,城市小学班额为40-45人”,而事发的明通小学有43个教学班、2700多名学生,平均每班63人,远超教育部标准。这又关联到我国教育资源不足,“择校热”导致超规模办学、进而失去安全底线现象普遍存在。再再进一步,至今我国尚未出台“校园安全法”(只是有关校园安全规定散见于治安、交通、消防等法律法规中),这导致学校、政府部门等各方安全责任不明确等等。所以,组织层面的运行、指导行为缺陷,早已深埋下校园安全隐患,只待事故直接触发条件的出现——学生宿舍楼道中倒下的海绵垫,终“酝酿”成了9.26踩踏事故、6死26伤的惨剧!

 

以上分析可见,校长、主管安全副校长和那位体育老师对整个9.26踩踏事故“贡献度”到底有多大?!问责、刑拘三人,并不能彻底解决踩踏事故预防的所有因素!

刚才我是从事故致因的方向反推了9.26踩踏事故的原因。相反方向分析,则体现保证组织和个人行为安全、从而预防事故方面的意义。即事故预防首先从组织层面找原因:改变“应试教育”思维,不要让学生总那么紧张而惊恐;政府为学校购买安全专业组织的服务,毕竟学校不具备事故预防的专业能力,帮助他们安全培训、演练,帮助他们查找、评估校园安全隐患(140928“学校如工厂,更需要专业的安全指导”http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=903722&do=blog&id=831488;教育资源不足,政府应长远大计,如何一步步解决掉“择校热”,那时超规模办学恐怕也不会存在了,超规模进而带来的安全隐患就会少一些;确定进程表,早日出台“校园安全法”,以明确各方主体安全责任等等。这才是未来预防踩踏等安全事故、建设平安校园的根本之道,而非刑拘、判刑之问责所能解决了的问题。(感谢阅读,敬请批评指正)




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