为何简单追尾导致了31人死亡——3·1晋济高速隧道爆炸的“事故奶酪”

140314 李健

3月1日，晋济高速隧道发生一起追尾事故后又引发燃烧爆炸的事故。大火持续73小时，造成31人死亡，9人失踪，42辆车被损毁。。。3月13日，国务院调查组公布此事故为“特别重大道路交通危化品燃爆事故”。

3·1晋济高速隧道爆炸事故简要描述

一装有液态甲醇车进入全长800米的隧道，由于隧道内光线昏暗，与前方突然变道的另一甲醇车追尾。两司机下车商量后挪动卡在一起的车辆，造成甲醇泄漏起火燃烧，两车司机和押运员逃离现场。由于隧道进口小，出口大，火势迅速向出口方向的车辆蔓延，引燃前方30多辆等待进入煤检站检查的装煤车。由于隧道内烟雾报警器失灵，无排风设施、无逃生警示标志，应急逃生通道又关闭，隧道内人员只能在烟雾中向进出口方向逃生。消防赶来，发现隧道内消火栓没水，从高速路下边拉水灭火，贻误灭火，1小时40分钟时，隧道内另一装有液态天然气的车辆发生爆炸。。。

为何一起简单的交通追尾事故造成了这么多人员伤亡？

安全管理学上有一个著名的Reason事故奶酪模型，它是由曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著《Human error》一书中提出的事故致因链概念模型。其主要思想是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了（baidu）。

组织的各层次是事故防御系统的各个层面，各层面的缺陷好象不同奶酪切片上的许多孔洞。一个奶酪切片上的孔洞不一定会造成坏的结果，但当不同切片上的孔洞（缺陷）穿起来成一条直线的时候，坏的甚至更坏的结果就出现了。奶酪中的孔洞（缺陷）一般来源于两个原因：主动失效（active failures）和潜在失效（latent failures）。主动失效一般是指人的不安全动作，对防御系统有直接的影响，通常都是短暂和偶然发生的。潜在失效一般是指组织管理缺陷，如设计的不足、管理决策的失误，它是长期的和表面上不可见的，但当它与促发事故的主动失效因素共同作用的时候，也就凸显出来，变成了可见的孔洞（如图一，穿透孔洞的红色箭头）。

主动失效源于人的偶发的、不可控的不安全动作，但如能在事故发生之前，对潜在失效因素进行分析、补救和主动管理起来，事故就不一定会发生或事故损失小，或者不一定会造成更大的损失（如图一，未全部穿透孔洞的蓝色箭头）。反之，更大的事故损失往往是众多因素组合失效的结果。Reason模型有利于我们理解并做出积极的、事前的管理，而不是被动的、事后反应；有利于组织去追求潜在失效因素的解决，而不仅是纠缠于防止主动失效因素的避免，从而使事故防御系统具备更高的安全可靠性。（据报道，事故后，追尾而后逃离现场的两辆甲醇车的司机和押运员已被警方控制。）

图一：3·1晋济高速隧道爆炸的“事故奶酪”图

3·1晋济高速隧道爆炸事故最初起因于车辆追尾（主动失效），但由于装有甲醇的危化品车辆司机和押运员只知道拉的是易燃易爆危险品，对甲醇危险特性、应急处理办法等基本安全知识一概不知。据报道，两车驾驶员和押运员都持有从业资格证书，但运输公司只收钱办证不管理（潜在失效），导致从业人员违规处理危化品车辆追尾事故。

此次事故更多的潜在失效因素如图一所示。值得一提的是，距隧道出口3.8公里处设置煤检站并不利于车辆在隧道内快速通过，使得30多辆运煤车滞留在隧道内等候，车上的煤被引燃，加重了事故后果，也是比较根源的事故潜在失效因素——煤检站位置的“安全冗余”设计使“严禁在隧道内停车”这一基本安全行车常识成为空谈（尽管30多辆车在隧道里同时排队是偶发）。

如果不弥补这些潜在失效的因素，不切断直线可能穿透的更多孔洞，类似此次事故的惨重损失还有可能发生。

关于Reason事故奶酪模型和傅贵2-4事故致因链模型

上面3·1晋济高速隧道爆炸的“事故奶酪”图是基于Reason在2000年提出的事故致因模型图，后来Reason又于2008年对其进行了完善。详见中国矿大（北京）资源与安全工程学院傅贵教授“通用管理模型与事故致因链”。不过个人认为，傅贵教授的2-4模型比起Reason模型更清晰、具体了一些，对事故致因的分析更具有可操作性和更加一目了然。（如图二所示）

图二：傅贵2-4事故致因链模型图

（详见——行为安全“2-4”模型（事故致因链）及相关定义）