驾驶舱文化·墨镜——美调查韩亚空难深层原因

140114李健

去年12月12日美国国家运输安全委员会（NTSB）在为期一天的听政会上，发布了7月6日发生在旧金山机场的韩亚空难调查报告，称空难主要原因为飞行员操作失误。随后，又深入说明了导致“操作失误”的更深层原因是韩亚航空公司的组织文化有问题，这一点难能可贵，因为一般调查到原因系“操作失误”这一层面，是我国事故调查中经常看到的。

2013年7.6韩亚空难（NTSB网站）

2013年12月12日NTSB韩亚空难听政会

为什么操作失误？机长说“飞机着陆时跑道上反射的强光使他出现短暂失明”。NTSB认为，为什么他不戴上墨镜？是因为在机上的前辈飞行教官面前戴墨镜，是韩国尊卑文化中的不礼貌行为。

为什么会操作失误？NTSB认为，韩亚航空公司缺乏驾驶舱顺畅的沟通交流文化。

美国航空公司强调“机组资源管理”，其中包括明确每项功能具体由谁负责，并教育机组人员，如果他们感觉到问题，就要提出来，哪怕驾驶飞机的是资深的飞行员，另外上级要倾听下级的意见。

而韩亚航空失事飞机机长以前一直飞空客A420，此次开的是波音777，累计直飞才33个小时，对777机型的不熟练，再加上过分依赖自动驾驶设备，他对手动控制和目视降落缺乏信心，但又不想对机组同事说出自己的忧虑，那样会使自己很难堪，因为其他人在相同条件下曾成功降落，所以他不能说自己做不到。

飞机失事前，本来三名驾驶员中的任何一名均可以决定中断着陆，但机长觉得他的旁边还有一名也是首次担任该机型飞行的教官，自己“级别低”，很难把自己的判断说出口。

NTSB对韩亚航空“驾驶舱文化”、“墨镜”等深层原因挖掘的事故调查思路，验证了“事故根本原因源于组织行为”这一观点（中国矿大北京傅贵），它为预防类似空难事故找到了有价值的“病根”。当然，韩亚航空公司由于各种原因（如空难赔偿、关注自己形象）不接受NTSB的调查分析，是另外一回事了。

与美国NTSB空难调查思路不同的是，俄罗斯对频发的空难原因调查一般都止步于“因机组人员操作失误”这一浅表原因（如去年11月18日俄罗斯喀山空难），对背后更深层原因则很少提及，如不适合在俄飞行的老化的二手飞机，大多由新晋富豪成立的小型航空公司忽视安全管理，俄航空业几乎不执行更高水平的国际飞行标准，俄罗斯政府不重视民航客机制造业发展、又拒绝先进飞机的进口等等。

2013年11.18俄罗斯咯山空难

再如我国2010年8.24伊春空难调查，被认定是一起“机长严重违反飞行安全有关规定”的责任事故（去年11月末开始受审，中国飞行员入刑第一案），却回避了为救金融危机波及的国内经济而大跃进式地建设支线机场，赶工期赶进度，伊春机场2008年初开工，2009年8月就开始试航，而通常情况下，建设一个中小型能满足夜航的民航机场，要确保工程质量至少得三年建设工期（参考：上海商报）。回避了支线机场建设大多资金不足的问题，但各地“没有条件创造条件也要上”，飞行安全保障设施跟不上（受审的伊春空难机长律师认为导致空难首因是伊春机场硬件不合格），支线航空公司飞机维护保养不到位等等，造成安全隐患早就存在，飞机出事似乎为必然。而只有深挖这些根源原因，才能保证我国支线航空建设热潮的安全发展。

2010年8.24伊春空难

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