不可忽视的事故致因：过分依赖高科技系统

131208 李健

按人机在系统中的功能分配原则，高科技系统如自动化系统是因为人能力的“有限”而对“机器”的功能分配设计，它的目的是保障人机整体系统运行的效率和安全。但高科技系统并非总是发挥其正面作用，有时也会带来负面影响，如异常运行或失效状态时，由于先前被过分依赖、放松警惕和使人忽视“手动”能力，人在危急时刻操作失误。

不可否认，高科技系统的使用改变了人机之间的关系，而人如何重新定位自己在系统中的作用，并成为避免事故的“最后一道防线”，是一个值得重视的问题。

12月10日，美国国家运输安全委员会（NTSB）将对今年7月发生在美国的韩亚客机空难事故举行听政会，听政会将集中在“飞行员在高度自动化客机内的警觉性”的讨论。空难发生后，已经有美国飞行员和培训师指出韩亚飞行员缺乏“目视手动降落”的能力而过分依赖自动飞行系统，而在美国，不论是学习驾驶单引擎飞机的普通学员还是军事学校的学员，他们最先学习的都是目视降落。在累积了足够的驾驶经验之后，飞行员才会转去驾驶先进飞机。

美国前空军飞行员兼南加州大学航空安全讲师巴尔说：“一旦你看到(客机飞行)不再需要你的时候，你就会开始走神。只要一切操作正常，我们就一直跟着飞行，我们不过是一件行李。”“飞行员如今一般只在飞机起降的数分钟，甚至是数秒内才须要动用到其飞行技术。大部分时候，他们的工作可由自动飞行系统代劳。”有美国航空专家指出，许多航空公司的飞行员如今过于依赖自动飞行系统，没有做好用手操控飞机的准备，以致在发生突发事件时往往束手无策。

人在危险时刻的判断和操作往往是滞后的、不可靠的，有关研究表明，当操作人员面临生命危险，要在60s内作出反应，错误决策的概率高达99.9%......

韩亚空难调查初期，美国国家运输安全委员会（NTSB）主管赫斯曼说，飞行员曾告诉调查人员，他们“以为”飞机航速由自动油门系统设定，而调查显示，自动油门系统的确处于开启状态，但不确定飞机失事前它是否正确运行。赫斯曼证实，飞机驾驶舱录音器显示，客机坠毁前3秒和1.5秒时，飞行员曾两次大喊放弃降落，但为时已晚。

2013年7月11日，美国旧金山，美国国家运输安全委员会主管德博拉·赫斯曼公布韩亚航空失事客机调查进展。

在我们日常生活中，由于“过分依赖高科技系统”而导致的事故也时有发生。汽车定速巡航系统给我们带来减少司机疲劳、节油等好处的同时，也带来了风险。如去年浙江丰田杰路驰“高速行驶失控”事件，起因在于车主使用定速巡航，车速被锁死在125公里，刹车失灵后，不知什么原因定速巡航无法关闭（丰田说全球罕见），一路开了1个半小时，最终上海警方安排其撞货车才停下来。如我的几个朋友2006年在京沈高速开车，定速170公里，由于定速导致打瞌睡，等发现前方的大货车时，已反应不及……结果车上的两条生命瞬间即逝。

定速巡航无法关闭的“丰田杰路驰”

前几天，读科网刘先生的博文“读《生命第一，员工安全意识手册》”，刘先生对该书作者提出的“安全知识胜于安全设施；安全意识强于安全知识；安全意愿优于安全意识三原则”并不认同，此文也许可做个参考，共同讨论。