按事故致因链（2-4模型）分析青岛事故“十五问”

131127 李健

11月26日，国务院山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组全体会议在青岛召开，会上，调查组组长、国家安全监管总局局长杨栋梁针对事故提出了十五个问题，杨栋梁表示，这些问题都要查清楚。

我把“十五问”的标号顺序按事故致因链2-4模型重新整理，列出了四个方面的原因，“十五问”里未提到“根源原因”，即安全文化（安全价值观）方面，但在这种会上可不探讨，是后面要做的。个人分析，欢迎大家讨论。

说明：此“2-4模型”为中国矿业大学（北京）傅贵教授观点

一、直接原因：不安全动作和不安全状态方面

6、为什么会发生泄漏？

7、泄漏的原因是什么？

8、直接原因是什么？

5、为什么引起爆炸？

10、爆炸的直接原因是什么？

二、间接原因或根本原因或主要原因：安全知识/安全意识/安全习惯方面，安全管理体系方面

1、为什么不警戒？

2、为什么不封路？

3、为什么不疏散群众？

4、为什么不通知群众？

15、为什么泄漏以后没有采取安全防范措施？

三、根本原因：安全管理体系方面

9、管理上的原因又是什么？

四、重要原因：其它组织方面

11、为什么泄漏的原油会进入市政排水涵道？

12、是规划的问题还是设计的问题？

13、是技术上的问题还是管理上的问题？

14、是企业的问题还是政府的问题？

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以下为个人对事故致因链环节的理解：