在本刊先后刊出两组有关“肖氏反射弧”手术的报道之后，编辑部收到了诸多来信，其中一些对于本刊的报道提出了建议和批评；但更多的，还是对“肖氏反射弧”提出见解。正如一位来信者所说，对于这些专业方面的见解，本刊是没有能力自己做出判断的。但我们将这些信件交与几位业内专家，要求他们再做评判时，其中一位如此表示：“你们此前采访的几位专家，郭应禄、廖利民、金锡御、宋波、杨勇几位，都是中国国内这一领域最高水平的专家，基本说明了对这个问题的看法。我认为不需要更细节化的评论了。”

 

但为了帮助普通读者更好地理解、判断“肖氏反射弧”事件，本刊刊登出几封来信主要内容（摘录，对于一些病句、别字做了修改，每封信的标题为编者总结），外加业内一位知名专家最近给出的简评（几封来信中提到的图示，在相关的网页上可以搜到）。

 

 

无论是彭剑律师及助手刘琳，还是邸利会先生及《科学新闻》杂志，调查手段及结论的科学性都是值得质疑的。对于医学治疗方法效果的检验，公认的方法是基于统计结果的对比试验。但是检验治疗效果必须由有过专业训练的专家进行。由于每一个病人病情不同，就是一个成功的治疗方法也不能保证对每个病人有效或有相同的效果，甚至有风险。这是常识。所以需要将进行治疗和不进行治疗的两组病人由医学专家进行对比，并给出统计分析结果。彭剑律师和《科学新闻》杂志的调查显然没有遵循这样的方法，从科学的角度讲这样的调查结论是没有任何信誉的。

 

我在网上同样看到了由美国泌尿学权威、密执根州Beaumont Hospitals 泌尿科主任 Dr. Kenneth M. Peters 等在First World Congress on Spina Bifida Research and Care Urology会议上的摘要，报告了对九个病人在他们医院里实施“肖氏手术”一年后的总结报告： http://medicalconference.spinabifidaassociation.org/atf/cf/%7B10221c89-6b69-45bd-81bf-3194b0be6fa5%7D/UROL27.PDF。网上有中文翻译（标题为“一年总结的基本翻译”）http://www.starlakeporch.net/bbs/read.php?1,51703,51705。

 

虽然不是这个专业的，读了这个报告我能理解一点肖式手术的意义、副作用和局限性（即使这是个成功的手术）。脊柱裂病会导致膀胱排尿功能障碍，进一步引起肾病乃至肾衰竭死亡。肖式手术就是为了解决膀胱排尿功能障碍将其他神经连接到膀胱上解决排尿功能障碍，避免肾病肾衰竭。肖式手术并不能完全解决脊柱裂病，只能解决脊柱裂病引起的排尿问题。这是它的局限性，大概也是有些患者不理解的地方。可能的副作用是脚下垂，伤口渗液，长时间不能站立，下肢肌肉乏力等。这也好理解。动了神经必然会引起这样的不良反应。问题是能不能完全或部分恢复。对患者来说，如果不能完全或部分恢复，用牺牲一条腿的部分甚至全部功能换取排尿功能恢复以避免肾病肾衰竭是否值得？

 

这都是需要回答的问题。Dr. Peters 至少给出了初步可信的结果∶1年后，9个病人全部表现出通过人工反射弧引起的膀胱收缩能力和/或膀胱的排空能力。这个结果是用科学的测量（尿流动力学）检测出来的。而且，副作用有，但可以完全或部分恢复。

 

虽然Dr. Peters 的报告是令人鼓舞的。但我认为还有几个∶第一，九个病人样本太小；第二，病人都是经过“手术前进行广泛评估”过的，这些病人不经过肖式手术是否也有可能自主或用其他方法恢复膀胱排尿功能？第三，缺乏相似病人对比结果。我想在Dr. Peters 及其同行的后续报告中，可以期待对这些问题的回答。 

 

刘琳的描述中最让人动感情的描述：“眉山的小孩……双腿就不停地溃烂，后来不得已就截肢了”，这应该不是手术引起的。因为手术动的是一条腿的神经，怎么可能引起双腿溃烂截肢呢？而双腿溃烂截肢恰恰是脊柱裂病后期的典型症状。

 

 

肖在SIU Nov 1-5, 2009上报告的Beaumont最新结果：

 

● No patients on anticholinergic(指Ditropan 之类的解除膀胱肌肉痉挛药物)

 

● 6 off 9 now off cath （6/9无需导尿管）

 

● 9/9 voiding and/or have a novel reflex （9/9能排尿或有新反射）

 

● Bowel improved in most（多数排便功能有改善）

 

德国结果：

 

● 6 SCI patients, only 2 showed some   improvement（6个截瘫病人，只有2个显示有所改善）

 

● Possible causes: incorrect patient selection? （可能原因：不正确挑选病人？）

 

● inappropriate postoperative care? （不恰当的术后照料？）

 

我的看法：

 

1. 将德国SCI失败归咎于病人挑选，说明Beaumont病人是精心挑选的（其一年报告也说“广泛的术前评估”）。

 

2. 将德国、Beaumont的SCI（截瘫）失败归咎于术后护理（应指未停用Ditropan），不能解释为什么同样护理的SB（脊柱裂）反而有效。

 

3. Beaumont试验仅对SB有效（可能只对一年报告中说的7 个小孩有效，而成人无效），说明起作用的不是“弧”，而是栓系松解术（detethering）。

 

我的疑问：

 

脊柱裂病人发展到膀胱功能异常，是否说明栓系综合征已经很严重、有必要做栓系松解术？因此，Beaumont病人是否很可能同时顺便做了松解术？Beaumont病人如果在做“弧”手术时没有专门做松解术，那么，做“弧”手术切开病变部位等是否会起到松解术的相同作用？假如起作用的是松解术或“弧”的“松解术效应”，那么如果栓系重新出现，则膀胱功能是否会再次变差？松解术后栓系重新出现的可能性有多大？

 

我注意到，2009年3月ACH的7例SB（另有1例SCI）将分治疗（“弧”+松解）、对照（仅松解）两组。另外，文献中有大量栓系松解术对膀胱功能异常有效的报告。

 

 

 

迄今为止，肖氏反射弧手术反映出来的问题有：

 

第一，未设立对照组。选择性骶神经切断术是治疗神经性膀胱的方法之一，即使反射弧不发挥任何作用，但其手术的同时也切断了S2和S3神经前根，病人也可能有一定的疗效，这种早期疗伤与反射弧无关。如果不设立对照组，就不能区分疗效主要是由选择性骶神经切断还是反射弧所产生的。

 

这是反射弧研究中最致命的错误，也是广大的国内外泌尿外科学专家忽略了的地方！老百姓看到排尿改善了，就认为反射弧有效，泌尿外科专家可不能这样没水平啊，尤其是美国的那些大牌专家，评价是否有效，要看尿流动力学指标，尤其是膀胱逼尿肌压力。

 

第二，尿流动力学资料：肖传国有一篇文章《Reinnervation for neurogenic bladder: historic review and introduction of a somatic-autonomic reflex pathway procedure for patients with spinal cord injury or spina bifida  》，发表在Eur Urol. 2006 Jan;49(1):22-8; discussion 28-9。文中的附图暴露了反射弧的真相。图3B和图4B是手术后复查的尿流动力学图，检查结果明确地表示病人是靠腹压排尿，肖却解释为反射弧引起的膀胱排尿，并且被杂志编辑忽略。证据是腹压图形（Pabd）与膀胱压图形（Pves）一样（有腹压时才有膀胱压），而膀胱逼尿肌压力（Pdel）非常低（一条直线嘛），几乎为零。排尿也是在有腹压时排出来的。

 

第三，肖传国等人有关反射弧的其他报道也是无效的：

 

《肖传国体神经-内脏神经反射弧在国内外手术疗效的差异性》，主要内容：在美国做了2例, 手术后15个月最大尿流率8cc/秒, 排尿后的残余尿量是200cc. [原文摘要] At last follow-up (15 months) L5 stimulation caused a detrusor contraction of 59 cm H20, a Q max of 8 cc/sec and no DESD. Voided volume was 150cc and post-void residual was 200 cc's. (2005年 AUA摘要)。泌尿外科医生都知道, 正常人最大尿流率:男性≥20ml/秒,女性≥25ml/秒；如果最大尿流率≤10ml/秒则为明显异常,提示下尿路梗阻或神经原性膀胱（泌尿外科学, 吴阶平主编,P804）,这2例病人最大尿流率为8cc/秒,残余尿还有200ml。这能说有效吗？

 

11月15号星湖沙龙有一帖“这个应该不会有人说是造假吧”，还配有图片，泌尿外科医生一看就明白，这是典型的腹压排尿。用力，用力！善善妈妈鼓励说，这就是要善善增加腹压嘛，膀胱的活动我们是不能主观控制的，只有通过增加腹压来帮助膀胱排尿。前一段时间他尿尿还需要电流刺激，现在根本就不用了，又说明什么？不要电流刺激，反射弧就不起作用啊！肖传国最得意的一例又告失败了！如果有人不信，可以把图片打印出来，请任何一个泌尿外科医生来判断。

 

普通人看到病人能排尿自然就会认为手术有效，其实，从泌尿外科专业角度来看，要分析病人的排尿是靠腹压排尿还是膀胱逼尿肌收缩引起的排尿。从善善的排尿过程来看，反射弧是没有效的。膀胱癌病人把膀胱切除了，有肠管做膀胱，这样的膀胱完全没有收缩力了（不能有收缩，如果有反而不好），手术后训练病人用腹压排尿，一段时间后可以正常排尿，普通读者理解这种情况后就能理解为什么说善善靠增加腹压排尿而反射弧是无效的。

 

在“一年总结的基本翻译”一文中，根本就不提供尿流动力学方面的关键数据如：腹压（Pabd）、膀胱压（Pves）、膀胱逼尿肌压力。评价反射弧的疗效关键是尿流动力学，尤其是膀胱逼尿肌压力（Pdel）和腹压（Pabd）。

 

肖氏反射弧宣扬的的刺激信号强度不足以诱导反射：一年级医学生都知道，诱发反射需要一定强度的刺激，普通老百姓也知道，敲击膝关节可以引起小腿上抬（膝反射），但敲击需要一定的强度，挠一挠膝关节能引起反射吗？

 

结论：反射弧本身是没有效的，但借用选择性骶神经切断术的部分疗效改善了部分患者的部分症状，而且反射弧手术时切断的神经根比较少，其疗效没有选择性骶神经切断术的疗效高。丁香园会员skyy提出：此类神经源性膀胱功能重建的目的之一是建立“低压贮尿、低压排尿”，道出了反射弧的本质。临床上膀胱癌全切后新膀胱靠腹压排尿就是低压贮尿、低压排尿的最好例证。

 

 

总的来看，要说疗效有85%，还是0%，都要拿客观证据。

 

做手术的很多是小孩，用腹压来排尿是一个常见的现象，当时用腹压排尿来判断排尿情况，那个是不准确的。廖利民的观点是对的，病人接受手术的疗效，病人是最清楚的，但要对这些病例进行尿动力学检查。有了客观的尿动力检查，病人是借助腹压排尿，还是膀胱逼尿肌的收缩排尿，就一目了然。

 

当然这样就比较麻烦一点，需要一些费用。但是这个是最有说服力的。现在既然有很多病人的家属，带着小孩来投诉，如果你没有客观的尿动力学检查，也是似是而非，判断不出来的。

 

图示的尿动力检查资料（B）One year after surgery，显然是腹压排尿。做了手术过后的最大尿流率只有8cc/秒，排尿后残余尿200cc，显然是没有效的。

 

去年10月份，北京大学泌尿外科研究所建所30周年，请肖传国做报告，他放了他的录像，但我觉得那更像是商业广告，就是美国的母亲说做了这个手术怎样怎样，不是科学报告。

 

他在美国获得了比较大的一笔基金，要做40例，直到2009年，我们没有看到他结题。他在AUA报告的都是一些摘要，摘要看不出什么东西。

 

从国内的泌尿学界来讲，对肖传国的手术认可度是不高的，否则我们早就推广了。大概在昆明，前年全国泌尿学界开会，肖传国也去了，做了报告，完了，宋波上去点评的，对他的手术谈了一些比较客观的（看法）。大家都是早不见面晚见面的，怎么也要给肖传国留点面子，这都是咱们怎么来处理。背靠背好搞，面对面不好弄，是留有分寸的。这个会上，宋波发言是有保留的，不是完全肯定他这个。我去做的那次鉴定，武汉那个，2004年，6个院士。他的材料的内容也是两方面，基础研究和临床研究。来信三，作者是研究神经的，说的还是比较客观，他肯定一点，根本就不存在反射弧的回复的问题，反射弧是没有效的。

 

做了肖氏手术之后，如果没有效，还是用膀胱压，腹压来排尿，久了之后，对上尿路（对输尿管、肾脏）是有损害的。他要借助巨大的膀胱压力，而不是逼尿肌的压力，久而久之，就可能产生膀胱输尿管反流，肾脏的积水，输尿管的积水会增加，对肾功能是有损害的，危害也是在这个地方。

 

另外，切断了正常的神经支配，小孩子长大了后，阳痿不阳痿，勃起功能怎么样，这都是问题啊，所以手术的争议比较多。